Morbus Crohn

Klassifikation nach ICD-10
K50.-	Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn]
K50.0	Crohn-Krankheit des Dünndarms I5642
K50.1	Crohn-Krankheit des Dickdarms I5646
K50.8	Sonstige Crohn-Krankheit
K50.9	Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Der Morbus Crohn gehört zur Gruppe der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.‍^[1]‍^[2]‍^[3] Es handelt sich um eine chronisch-granulomatöse Entzündung, die im gesamten Magen-Darm-Trakt von der Mundhöhle bis zum After auftreten kann. Bevorzugt befallen sind der untere Dünndarm (terminales Ileum) und der Dickdarm (Colon), seltener die Speiseröhre (Ösophagus) und der Mund. Charakterisierend für Morbus Crohn ist der diskontinuierliche, segmentale Befall (sog. skip lesions) der Darmschleimhaut, es können also gleichzeitig mehrere Darmabschnitte erkrankt sein, die durch gesunde Abschnitte voneinander getrennt sind.

Das Krankheitsbild wurde zweimal unabhängig voneinander beschrieben, 1904 vom polnischen Chirurgen Antoni Leśniowski (1867–1940) und 1932 vom US-amerikanischen Magen- und Darmspezialisten Burrill Bernard Crohn (1884–1983), nach dem die Krankheit benannt wurde. Andere Bezeichnungen für die Krankheit sind Enteritis regionalis Crohn, Ileitis terminalis, Enterocolitis regionalis und sklerosierende chronische Enteritis, und die Abkürzungen MC, CD (Crohn's Disease).

Häufigkeit

In den westlichen Industriestaaten liegt die jährliche Anzahl von Neuerkrankungen von M. Crohn bei etwa 7-8 auf 100.000 Einwohner, die Prävalenz (der Bestand an Erkrankten) bei etwa 150 auf 100.000.^[4] Die Zahl der Erkrankungen hat in den letzten 20 Jahren zugenommen. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen, meist erkranken junge Erwachsene zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr sowie ältere Menschen ab einem Alter von 60 Jahren. Es ist eine familiäre Häufung zu beobachten. Schweden hat die höchste Erkrankungsrate zu verzeichnen. ^[5]

Entstehung des Morbus Crohn

Die Ursache, Entstehung und Entwicklung des Morbus Crohn sind nicht geklärt. Burrill B. Crohn hielt den M. Crohn für eine durch intrazelluläre Bakterien oder Viren ausgelöste Erkrankung. Dies konnte bis heute nicht bewiesen werden. Es sind aber eine Reihe von Umständen bekannt, die bei der Entstehung der Erkrankung von Bedeutung sind.

Autoimmunerkrankung

Morbus Crohn wird als Autoimmunerkrankung der Darmschleimhaut klassifiziert. Das Hauptargument für diese Einteilung ist das gute Ansprechen der Krankheit auf das Immunsystem hemmende Medikamente wie Cortison und Azathioprin sowie der fehlende Nachweis eines spezifischen Erregers. Wie bei allen anderen Autoimmunerkrankungen ist die Ursache nicht bekannt. Da keine spezifische Ursache bekannt ist, kann die Therapie nicht kausal erfolgen, sondern muss symptomatisch und/oder immunmodulierend erfolgen.

Als Autoantikörper wurden bei Morbus Crohn gehäuft perinukleäre anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper (p-ANCA) serologisch identifiziert. Allerdings sind diese Autoantikörper nur bei circa 20 % der Crohn-Patienten nachweisbar.

Laut einem Forschungsbericht der Deutschen Morbus Crohn Vereinigung (DCCV e.V.) vom 15.9.2011 ist Morbus Crohn keine Autoimmunerkrankung. Vielmehr ist "Versagen der angeborenen Abwehr gegen Darmbakterien der Auslöser für die Krankheiten [...]. Die chronische Entzündung ist folglich als Reaktion und Antwort auf diese Abwehrschwäche zu verstehen."^[6]

Rauchen

Das Risiko der Entwicklung eines Morbus Crohn ist bei Rauchern doppelt so hoch wie bei Nichtrauchern. Eine Beendigung des Rauchens wirkt sich in der Regel günstig auf den Krankheitsverlauf oder auf die Rezidivrate nach einer Operation aus.^[7]

Genetik

Es besteht möglicherweise eine erbliche Veranlagung für die Krankheit. Mittlerweile wurden mehrere Erbfaktoren entdeckt, die das Risiko für das Auftreten der Krankheit erhöhen. Gene, die ursächlich mit Morbus Crohn in Verbindung gebracht werden, sind NOD2 (nach neuer Nomenklatur: CARD15), IL23R (Chromosom 1p31)^[8], ATG16L1, DLG5 und NELL1 (Chromosom 11p15.1).^[9] Ein Faktor scheint die verminderte Anzahl an Genabschnitten zu sein, die für die Produktion von beta-Defensinen verantwortlich sind. Defensine sind eine Art natürliches Antibiotikum, das in Schleimhäuten zur Abwehr von Bakterien vorkommt. Menschen mit Morbus Crohn im Dickdarm haben drei Defensin-produzierende Genabschnitte am Chromosom Nr. 8, während gesunde Menschen im allgemeinen vier davon tragen. Dementsprechend ist auch deren Defensin-Spiegel in der Schleimhaut höher. Für den wesentlich häufigeren Morbus Crohn im Dünndarm gibt es diesen Zusammenhang allerdings nicht.^[10]

Barrierestörung

Vieles deutet darauf hin, dass zumindest bei einem Teil der Morbus-Crohn-Patienten die Barriere zwischen dem Darmlumen und dem Organismus defekt ist. Konkrete Hinweise auf diesen Barrieredefekt zeigen sich z. B. im Mangel an anti-infektiv wirksamen Peptiden (Defensinen) im Mucus (Schleim), der der Darmschleimhaut aufgelagert ist. Zudem sind häufig die abdichtenden Verbindungen zwischen den Epithelzellen der Darmschleimhaut „undicht“, d. h. nicht mehr funktionell und in ihrer Zahl vermindert. Ob der kontrollierte Zelltod (Apoptose) vieler Epithelzellen ein primäres oder sekundäres Phänomen ist und damit dem Krankheitsbild ursächlich zugrunde liegt oder nur zu Chronifizierung der Entzündung beiträgt, ist unklar. Durch den Defekt der Barrierefunktion gelangen - im Gegensatz zur Situation beim Gesunden - Bakterien der normalen Darmflora in großer Zahl direkt auf das Epithel der Darmschleimhaut und dringen teilweise auch in die Darmwand ein, wo sie Entzündungen im Rahmen der Abwehr durch den Körper auslösen, die die Barriere noch weiter schädigen, so dass im Sinne eines Teufelskreises weitere Bakterien der Darmflora in die Darmwand eindringen und die Entzündung weiter anfachen. Der primäre Defekt der Barrierestörung kann zumindest teilweise genetisch bedingt sein. So ist die Produktion bestimmter alpha-Defensine bei Morbus-Crohn-Patienten mit für Morbus Crohn charakteristischen Mutationen in einem Gen (NOD2/CARD15), welches einen intrazellulären Sensor für bakterielle Strukturen codiert, gegenüber Morbus-Crohn-Patienten ohne diesen Gendefekt noch stärker vermindert, obwohl die Defensinproduktion auch bei Morbus-Crohn-Patienten ohne diesen Gendefekt bereits drastisch gegenüber Gesunden reduziert ist. Dieses gilt für den Dünndarmbefall, bei Lokalisation im Dickdarm ist offenbar die Zahl der beta-Defensin-Gene und dementsprechend die beta-Defensinsynthese vermindert. Somit erklären die verschiedenen Defensindefekte die unterschiedlichen Lokalisationen der Erkrankung.

Weitere mögliche Ursachen

Übermäßige Hygiene

Welche Faktoren der Umwelt zur verbreiteten Entwicklung des Morbus Crohn in Gesellschaften mit hohem hygienischem Standard führen, ist unklar. Möglicherweise führt ein Befall mit bestimmten Parasiten – beispielsweise Würmern – zu einer spezifischen Modulation der Immunantwort, die verhindert, dass die Entzündungsreaktion chronisch wiederkehrt. Es existieren andere Hypothesen wie die Schädigung der Darmbarriere durch die zunehmende Exposition gegenüber Detergentien wie Seifen, Weichmachern oder Emulgatoren, die dazu beitragen könnten, die Barrierefunktion der Darmwand zu schädigen und so dem Eindringen von Bakterien der normalen Darmflora Vorschub zu leisten. Wahrscheinlich sekundär ist, dass die Darmflora bei Morbus-Crohn-Patienten verändert ist: Im Vergleich zu Gesunden findet man eine deutliche Reduktion der Anzahl verschiedener Bakterienspezies.

Ernährung

Früher vermutete Zusammenhänge mit einer spezifischen Ernährung wie vermehrter Gebrauch von raffinierten Zuckersorten bei MC-Patienten werden heute als sekundär erachtet, da viele Morbus-Crohn-Patienten aufgrund der Entzündungen im Dünndarm eine generell verminderte Resorption und damit eine schlechtere Nahrungsverwertung aufweisen.

Psychosomatik

Es ist bekannt und dennoch in der gängigen Behandlungspraxis zumeist unterschätzt, dass emotionale Belastungen Veränderungen der Darmfunktionen und abdominelle Beschwerden wie Bauchschmerzen und Durchfälle auslösen oder verstärken können. Psychosozialer Stress kann in erheblichem Maße zur Symptomauslösung oder -verstärkung führen. Es wird angenommen, dass bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen psychosozialer Stress auch zu einer Fehlregulation der Immunantwort und – bei entsprechender Veranlagung – zur Krankheitsaktivierung führt. Dieser Stress kann bei Morbus-Crohn-Patienten zum Auftreten erneuter Entzündungen führen. Für Morbus-Crohn-Patienten ist es daher sehr ratsam, sich offen mit den symptomauslösenden Stressfaktoren auseinanderzusetzen und dabei auch den Dialog mit Therapeuten und für die Thematik zugängliche Ärzte zu suchen.

Mycobakterien

Es gibt einige Indizien, dass am Krankheitsverlauf Bakterien oder Viren, namentlich das Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis (MAP), beteiligt sind. Bei vielen Crohn-Patienten kann MAP nachgewiesen werden. MAP löst bei Rindern und anderen Tieren ebenfalls eine chronische Darmentzündung, die Paratuberkulose, aus. Das Mycobacterium avium paratuberculosis induziert beim Menschen spezifische Antikörper. Diese Antikörper werden im Blut von bis zu zwei Dritteln aller Morbus-Crohn-Patienten gefunden. Zur Zeit laufen Untersuchungen, ob die Patienten erfolgreich mit einer Antibiotikakombination behandelt werden können.^[11]

Eine Fehldiagnose einer Darmtuberkulose als M. Crohn ist sicher selten, aber möglich.^[12]

Symptomatik

Typische Symptome des Morbus Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Die Schmerzen treten besonders oft im rechten Unterbauch und oft nach dem Essen oder vor dem Stuhlgang auf. Die Durchfälle sind manchmal blutig. Ebenfalls können Fieber, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen entstehen. Gerade bei Kindern kann eine Wachstumsverzögerung das einzige Symptom sein. Fisteln oder Abszesse am After können ebenfalls von einem Morbus Crohn kommen. Bei vielen Patienten jedoch ist die Art und das Empfinden der Symptome unterschiedlich. In den Laboruntersuchungen sieht man meistens eine Entzündung mit einem Anstieg der weißen Blutkörperchen und einer Anämie. Die Beschwerden treten für gewöhnlich in sogenannten Schüben auf. Ein derartiger Schub dauert meist mehrere Wochen an. Beschwerden, die nur wenige Tage andauern, sind in den wenigsten Fällen Schübe des Morbus Crohn.

Bei bis zu 50 Prozent der Morbus-Crohn-Patienten treten zudem extraintestinale Manifestationen auf. Am häufigsten sind hierbei die Gelenke betroffen; es kann zu Arthralgien und Arthritiden kommen. Im Rahmen des Morbus Crohn sind ferner Hautveränderungen in Form des Erythema nodosum oder des Pyoderma gangraenosum möglich. Ebenso kann es zur Begünstigung einer Rosacea (Rosazea) kommen sowie zu Entzündungen des Auges (etwa als Uveitis). Die Manifestationen außerhalb des Darmtrakts (extraintestinale Symptome) können selten auch Monate bis Jahre vor der Darm-Symptomatik auftreten. Normalerweise verschwinden die extraintestinalen Symptome, wenn der Morbus Crohn als Grunderkrankung behandelt wird. Neben der Erkrankung selbst kommen auch Nebenwirkungen der Medikation als Auslöser für extraintestinale Manifestationen in Frage.

Komplikationen

• Mechanischer Ileus (Darmverschluss): Anfangs häufig durch Einengung des betroffenen Darmsegments während des entzündlichen Prozesses bedingt, im späteren Stadium durch fibröse Strikturen. Ein Ileus tritt bei zirka 20 % bis 30 % der Patienten im Verlauf der Erkrankung auf.
• Fistel (Verbindung des Darms mit anderen Organen oder der Körperoberfläche): Fisteln treten im chronischen Verlauf recht häufig auf und können recht verschieden sein: Verbindung des Darms mit der Körperoberfläche (kutan), Verlauf zwischen Darm und Geschlechtsorganen (enteroenteritisch/enterovaginal), Verlauf zwischen Darm und Harnblase (enterovesikal), Ausgang der Fistel im Bereich des Afters (peranal), rektal. Seltener hingegen sind Fisteln in die freie Bauchhöhle hinein, da die Umgebung des Darms meist stark verwachsen ist.
• Abszess (Umkapselte Eiteransammlung): intra- und retroperitoneale Abszesse kommen vor.
• intestinale Blutungen
• toxisches Megacolon: (= durch „Gift“ bedingte abnorme Weitstellung des Dickdarms) eher selten bei Morbus Crohn, dafür häufiger bei Colitis ulcerosa
• Karzinom: Vor allem für Dickdarmkarzinome besteht ein erhöhtes Risiko (eher bei Colitis ulcerosa).
• Osteoporose oder Osteopenie: Veränderungen der Knochendichte treten häufig als Folgeerscheinungen von Malabsorption sowie als Nebenwirkung einer Cortisontherapie auf.
• Gallensteine (durch den gestörten Leber-Darm-Kreislauf)
• Urolithiasis (Harnsteinleiden): hervorgerufen durch eine vermehrte Aufnahme von Oxalat aus dem Darm. Ursache hierfür ist ein Gallensäureverlustsyndrom aufgrund des verkürzten und entzündlich alterierten terminalen Ileums, so dass Calcium, welches normalerweise Oxalat im Darm bindet, nunmehr an die Gallensäuren gebunden wird.
• Exsudative Gastroenteropathie

Diagnostik

• Abdomensonographie (Ultraschall-Untersuchung des Bauches): Typisch ist die segmentale Verdickung der Darmmucosa (Schleimhautoberfläche).
• Labor: Entzündungsparameter sind erhöht (BSG und CRP), Veränderung der Parameter durch Malabsorption, Anämie (verursacht durch Blutverlust oder Vitamin B12 Mangel / Perniziöse Anämie), Leukozytose, Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
• Röntgenuntersuchung oder Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel: Pflastersteinrelief, Fisteln, segmentale Stenosen
• Ileo-Koloskopie: Frühstadium: Schleimhautläsionen, fleckige Rötungen. Während eines aktiven Schubs: Ulzerationen, Pflastersteinrelief, Fissuren, Fisteln. Spätstadium: Stenosen.
• Biopsie: siehe Pathologie/Morphologie weiter unten

Ultraschallbild bei M. Crohn mit Wandverdickung und verstärkter Durchblutung einer Dünndarmschlinge

Endoskopiebild bei M. Crohn Pflastersteinrelief im terminalen Ileum

Pathologie/Morphologie

Feingewebsschnitt, Morbus Crohn

Makroskopisch sind folgende Veränderungen charakteristisch:

• Gartenschlauchphänomen: Durch Fibrosierung verursachte Segmentstenosen
• Pflastersteinphänomen: Entzündlich verdickte Schleimhautareale wechseln sich mit tief ulzerierten Schleimhautarealen ab, wodurch ein pflastersteinartiges Aussehen entsteht.
• Entzündlicher Konglomerattumor: Verschiedene Darmabschnitte verkleben miteinander.

Histologisch (feingeweblich) erkennt man vor allem eine Häufung von Lymphozyten, (eosinophilen) Granulozyten und Histiozyten in der Biopsie des entzündeten Darmgewebes. Angrenzende Lymphknoten sind meist vergrößert. Häufig bilden sich Granulome (inkonstant und keineswegs pathognomonisch), die sich in zwei Typen unterscheiden lassen: Epitheloidzellgranulome und Mikrogranulome (kleiner und ohne zentrale Nekrose).

Differentialdiagnostik

Der Morbus Crohn ist manchmal schwer von der Colitis ulcerosa abzugrenzen, in manchen Fällen gelingt es gar nicht (zu den Unterschieden siehe auch die Tabelle unter chronisch-entzündliche Darmerkrankungen).

Darüber hinaus muss eine Reihe anderer Krankheiten ausgeschlossen werden, was mit Hilfe von Bildgebung (Sonografie, CT) und zusätzlichen Untersuchungen geschieht:

• Appendizitis: meist ein sich rasch entwickelnder Schmerz im rechten Unterbauch. Häufig eine Temperaturdifferenz > 1 °C zwischen rektaler und axillärer Messung.
• Divertikulitis: tastbare Resistenzen bei meist linksseitigem Unterbauchschmerz.
• Yersiniose: Erregernachweis aus dem Stuhl oder aus dem Biopsiematerial, Anstieg des Antikörpertiters.
• Darmtuberkulose: In Mitteleuropa mittlerweile sehr selten. Die Darmtuberkulose geht häufig mit Beteiligung der Lunge einher. Es finden sich „verkäsende“ epitheloidzellige Granulome im Biopsiematerial.
• jede andere invasive infektiöse Colitis (Salmonellenenteritis, pseudomembranöse Colitis etc.)

Aktivitätsindex

Der Crohn's Disease Activity Index (CDAI) kann verwendet werden, um die Krankheitsaktivität zu quantifizieren. Der CDAI wurde von W.R. Best und Kollegen 1976 entwickelt.^[13] Der Index setzt sich aus acht Faktoren zusammen, die jeweils mit einem Faktor multipliziert und dann summiert werden. Die Komponenten des CDAI und ihre Wichtungsfaktoren sind wie folgt:

Klinische oder laborchemische Variable	Wichtungsfaktor
Anzahl der ungeformten Stuhlgänge in den letzten sieben Tagen	x 2
Bauchschmerzen (0=keine, 1=leicht, 2=mittel, 3=stark) als Summe der letzten sieben Tage	x 5
Allgemeinbefinden (0=gut, 1=beeinträchtigt, 2=schlecht, 3=sehr schlecht, 4=unerträglich) als Summe der letzten sieben Tage	x 7
Anwesenheit von Komplikationen*	x 20
Symptomatische Durchfallbehandlung (Loperamid o.ä.)	x 30
Abdominelle Resistenz (0=nein, 2=fraglich, 5=sicher)	x 10
Abweichung des Hämatokrit von 47 % bei Männern und 42 % bei Frauen	x 6
Prozentuale Abweichung vom Standardgewicht	x 1

^*Je ein Punkt wird addiert für jede der folgenden Komplikationen:

• Gelenkbeteiligung (Gelenkschmerzen oder Arthritis)
• Augenbeteiligung (Iritis oder Uveitis)
• Hautbeteiligung (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, oder orale Aphthen)
• perianaler Befall (Analfissur, perianale Fistel oder perianale Abszesse)
• Andere Fisteln
• Erhöhte Körpertemperatur (>37,7 °C) während der letzten sieben Tage.

Remission bei Morbus Crohn ist definiert als ein CDAI kleiner 150. Ab 220 Punkten ist ein Schub definiert und bei einem CDAI größer 450 besteht ein schwerer Schub. In der täglichen Praxis wird dieser Index allerdings weniger verwendet, da er kompliziert ist und oft zu unflexibel für eine individuelle Behandlung. Seine hauptsächliche Anwendung findet er in wissenschaftlichen Untersuchungen.

Der Harvey-Bradshaw-Index wurde 1980 als vereinfachte Version des CDAI entwickelt.^[14] Er besteht nur aus klinischen Parametern:

• Allgemeinbefinden (0=gut, 1=beeinträchtigt, 2=schlecht, 3=sehr schlecht, 4=unerträglich)
• Bauchschmerzen (0=keine, 1=leicht, 2=mittel, 3=stark)
• Anzahl der flüssigen Stuhlgänge
• Abdominelle Resistenz (0=nein, 1=fraglich, 2=sicher, 3=sicher und schmerzhaft)
• Komplikationen: Arthralgie, Uveitis, Erythema nodosum, orale Aphthen, Pyoderma gangraenosum, Analfissur, neue Fistel, Abszess (je 1 Punkt)

Die ersten drei Punkte beziehen sich auf den vorangegangenen Tag.

Therapie

Grundsätzlich unterscheidet man bei der Therapie des Morbus Crohn zwischen der Schubtherapie und der Remissionserhaltung. Ziel der Schubtherapie ist bei Verschlechterung, das heißt bei Vorliegen eines Schubs, die Linderung der akuten Symptome. Mit der remissionserhaltenden Therapie soll die Zahl der Schübe verringert werden, das heißt, es soll die Zeit der Remission verlängert werden. Die konservativen (Medikamente) und operativen Therapieansätze ergänzen sich dabei. Grundsätzlich versucht man, Resektionen des Darms zu vermeiden, aber in einigen Situationen ist die Chirurgie der Inneren Medizin überlegen. Dies ist vor allem bei Fisteln, Stenosen (narbigen Engen) und lebensgefährlichen Komplikationen der Fall.

Derzeit wird eine wissenschaftliche Debatte geführt, ob das Ziel der Therapie die Beschwerdefreiheit des Patienten oder die komplette Abwesenheit von Entzündung (so genannte Mucosal Healing) sein sollte. Befürworter des Mucosal Healing argumentieren, dass so sowohl einem Funktionsverlust des Darms als auch häufigen Schüben und der Entstehung von Krebserkrankungen vorgebeugt werden könnte ^[15]. Beweise für diese Hypothesen stehen noch aus.

Für Diagnose und Therapie gibt es evidenzbasierte Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten ^[16] und auch auf europäischer Ebene den European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease für die Diagnose^[17] , die allgemeine Therapie^[18] und für Spezialfälle^[19].

Akuter Schub

In der Schubtherapie unterscheidet man zwischen leicht- bis mittelgradigen Schüben und mittelgradigen bis schweren Schüben. Außerdem spielt die Lokalisation der Erkrankung gerade beim Morbus Crohn, der den gesamten Magen-Darm-Trakt befallen kann, für die Therapieentscheidung eine wichtige Rolle. Bei perianalem Befall mit Fisteln oder Abszessen kommen wieder andere Therapien zum Einsatz.

• Eine Diät, eventuell mit parenteraler Ernährung oder voll resorbierbarer, ballaststoffarmer Flüssignahrung, kann Symptome während eines schweren Schubs lindern. Insbesondere bei Kindern lässt sich ein Schub allein mit einer enteralen Sondennahrung behandeln. Bei Erwachsenen gibt es ebenfalls Studien, die zeigen, dass eine enterale Sondennahrung zur Behandlung eingesetzt werden kann. Der Vorteil dieser Behandlungsform ist, dass man die Nebenwirkungen von Glucocorticoiden vermeidet. Allerdings muss man bei dieser Therapieform täglich eine Ernährungssonde über die Nase einführen, was die meisten Patienten als sehr unangenehm empfinden.
• Glukokortikoide sind die wichtigsten Medikamente bei der Behandlung des Morbus Crohn. Sie führen selbst in schwersten Fällen noch bei der Hälfte aller Patienten zu einer Remission. Bei einem leichten bis mittelgradigen Schub verbessern sich die Beschwerden bei rund 90 % aller Patienten. Bei einem Befall der rechten Hälfte des Dickdarms und des terminalen Ileums kann auch Budesonid verwendet werden, ein Cortisonpräparat, das vor allem dort wirkt und wenig Nebenwirkungen im Rest des Körpers verursacht. Bei einem Befall des Mastdarms kann auch Cortison als Klysma eingesetzt werden, das ebenfalls weniger Nebenwirkungen hervorruft. Patienten, die mehr als drei Monate im Jahr Glukokortikoide einnehmen, werden meist mit einer remissionserhaltenden Therapie behandelt.

pathologisches Präparat eines operativ entfernten Darmstückes

• Salazosulfapyridin kann im Gegensatz zu Mesalazin (5-Aminosalicylsäure) bei einem leicht- bis mittelgradigen Schub des linken Dickdarms durchaus zu einer Verbesserung führen. Obwohl etwa die Hälfte aller Crohn-Patienten eines dieser beiden Medikamente verschrieben bekommen, hat sich mittlerweile gezeigt, dass die Wirksamkeit nur gering ist. Allerdings stehen Untersuchungen, ob Teilgruppen von Patienten nicht doch von Mesalazin profitieren, noch aus.
• Metronidazol und Ciprofloxacin können vor allem zur Behandlung von Fisteln eingesetzt werden.

• Bei schweren oder therapierefraktären Schüben werden insbesondere TNF-Blocker wie Infliximab und Adalimumab eingesetzt.
• Eine chirurgische Therapie mit Resektion betroffener Darmabschnitte führt zu keiner definitiven Heilung, ist aber bei schwereren Fällen unter Umständen unerlässlich, um schwere Komplikationen wie Stenosen, Fisteln, Abszesse oder Perforationen zu vermeiden oder zu behandeln.

Remissionserhaltung

Derzeit gibt es kein Mittel, das bei jedem Patienten mit Morbus Crohn eingesetzt würde und Schübe verhinderte. Während bei der Colitis ulcerosa Mesalazin gut wirksam ist, hat es beim M. Crohn nur bei operierten Patienten eine schubunterdrückende Wirkung. Patienten, die schwere Schübe haben, bei denen häufige Schübe auftreten, aber auch Patienten, bei denen beim Versuch, Cortison abzusetzen, die Krankheit immer wieder aufflammt, sollen nach den derzeitigen Leitlinien eine remissionserhaltende Therapie bekommen. Dazu kommen derzeit zwei Medikamentengruppen in Frage:

• Immunsuppressiva: Die Immunsuppressiva, für die eine Wirkung beim M. Crohn bewiesen sind, sind Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat. Diese Medikamente können in Einzelfällen schwere Nebenwirkungen verursachen, so dass zu Beginn der Therapie eine regelmäßige Kontrolle unerwünschter Effekte erfolgen muss. Wenn diese Kontrollen durchgeführt werden, können die Immunsuppressiva von Betroffenen über mehrere Jahre oder gar Jahrzehnte eingenommen werden.
• TNF-α-Blocker: in der EU sind Infliximab und Adalimumab zur Therapie des M. Crohn zugelassen, in der Schweiz auch Certolizumab. Unter einer Therapie mit TNF-α-Blockern kann eine Tuberkulose reaktiviert werden, so dass vor einer Therapie mit diesen Medikamenten eine Infektion mit Tuberkelbakterien ausgeschlossen oder behandelt werden muss.

Begleitende Therapien

Durch die Darmerkrankung leiden manche Patienten mit Morbus Crohn an Fehl- und Mangelernährung. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Einerseits führt die Erkrankung in schweren Fällen dazu, dass der Darm Nährstoffe unzureichend resorbiert (Malassimilation). Daneben haben Patienten im Schub durch die Entzündung einen erhöhten Energiebedarf oder sie verlieren durch Darmblutung Eisen. Der Eisenstoffwechsel ist ebenfalls durch die Entzündung beeinträchtigt. Darüber hinaus vermeiden manche Patienten bestimmte Nahrungsmittel, von denen sie das Gefühl haben, sie verschlimmerten die Erkrankung. Auch dies kann zu Unterernährung und Nährstoffmängeln führen. Somit müssen neben der eigentlichen Erkrankung oft noch Nährstoffmängel (Eisen, Vitamin B12, Zink) und Unterernährung (z.B. mit zusätzlicher Trinknahrung) behandelt werden. Die Entzündung und die Einnahme von Glucocorticoiden kann beim Morbus Crohn zu Osteoporose führen. Auch diese Komplikation wird oft begleitend behandelt. Ob Psychotherapie und Entspannungsmethoden (beispielsweise Verhaltenstherapie, Mind Body Therapie, progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Feldenkrais-Methode) hilfreich sind, ist derzeit nicht ganz klar. Sie scheinen nicht zur Verbesserung der Erkrankung beizutragen, können aber eingesetzt werden, wenn Angststörungen, Depression oder übermäßiger Stress als Folge der Erkrankung auftreten.

alternative und komplementäre Therapien

Möglicherweise kann man mit Eiern des Schweine-Peitschenwurms (Trichuris suis) ebenfalls den Morbus Crohn behandeln. Es gibt dazu bisher erst eine kleine wissenschaftliche Studie ^[20]. Eine große Studie zu diesem Thema läuft derzeit noch ^[21]. Auch Akupunktur ist möglicherweise hilfreich als begleitende Maßnahme ^[22]. Indischer Weihrauch, das heißt das Extrakt der Pflanze Boswellia serrata ist beim Morbus Crohn wahrscheinlich unwirksam ^[23][24].

Für die folgenden alternativen oder komplementären Therapiemöglichkeiten gibt es keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege, dass sie in der Therapie des Morbus Crohn von Nutzen sind:

• Lutz-Diät, eine kohlenhydratarme und fettreiche Diät nach Wolfgang Lutz
• Cannabis

Prognose

Es handelt sich um eine chronische Erkrankung mit hoher Rezidiv-, also Wiederauftrittsrate. Komplikationen machen in den meisten Fällen eine operative Therapie erforderlich, die aber auch zu keiner definitiven Heilung führt. Bei fast der Hälfte der Patienten nimmt die Stärke der Erkrankung im Laufe der Zeit jedoch deutlich ab. Während jeder Dritte immer wieder Schübe mit dazwischen liegender Beschwerdefreiheit erlebt, berichtet etwa ein Fünftel aller Patienten über eine dauerhafte Aktivität ohne Phasen der Beschwerdefreiheit. Patienten mit Morbus Crohn haben im Vergleich zur Normalbevölkerung eine rechnerisch leicht erhöhte Sterblichkeit ^[25] .

Einzelnachweise

1. ↑ Baumgart DC, Carding SR: Inflammatory bowel disease: cause and immunobiology.. In: The Lancet. 369, Nr. 9573, 2007, S. 1627–40. doi:10.1016/S0140-6736(07)60750-8. PMID 17499605.
2. ↑ Baumgart DC, Sandborn WJ: Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies.. In: The Lancet. 369, Nr. 9573, 2007, S. 1641–57. doi:10.1016/S0140-6736(07)60751-X. PMID 17499606.
3. ↑ Xavier RJ, Podolsky DK: Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease.. In: Nature. 448, Nr. 7152, 2007, S. 427-34. doi:10.1038/nature06005. PMID 17653185.
4. ↑ Jacobsen BA et al. Increase in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in northern Denmark: a population-based study, 1978-2002. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Jun;18(6):601-6.
5. ↑ http://www.ernaehrung.de/tipps/morbuscrohn/morbus10.php
6. ↑ Schwäche in der Abwehr: Neue Erkenntnisse zur Ursache von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Pressekonferenz zum Crohn & Colitis-Tag 2011, am 15. September 2011 in Leipzig (http://www.dccv.de/no_cache/aktuelles/news/singleview/article/1439/1/?cHash=56b911e972d32f61d422503fd282fad6)
7. ↑ DCCV.de: Erhöhtes Risiko für Raucher, abgerufen am 14.Mai 2008
8. ↑ Genvariante schützt vor Morbus Crohn. aerzteblatt.de, 27. Oktober 2006, abgerufen am 1. August 2010. 
9. ↑ Andre Franke et al.: Systematic Association Mapping Identifies NELL1 as a Novel IBD Disease Gene. plosone.org, August 2007, abgerufen am 1. August 2010 (PDF, englisch). 
10. ↑ Morbus Crohn: Eine Genkopie zuwenig schwächt die Verteidigung. dkfz.de, 17. Juli 2006, abgerufen am 1. August 2010 (Pressemitteilung Nr. 59 des Deutschen Krebsforschungszentrums). 
11. ↑ Mpofu et al: Microbial mannan inhibits bacterial killing by macrophages: a possible pathogenic mechanism for Crohn's disease., Gastroenterology 2007 Nov;133(5):1487-98
12. ↑ R. Yaghoobi, A. Khazanee u.a.: Gastrointestinal tuberculosis with anal and perianal involvement misdiagnosed as Crohn's disease for 15 years. In: Acta dermato-venereologica Band 91, Nummer 3, Mai 2011, S. 348–349, ISSN 0001-5555. doi:10.2340/00015555-1030. PMID 21479355.
13. ↑ Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr.: Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. In: Gastroenterology. 70, Nr. 3, März 1976, S. 439–444. PMID 1248701.
14. ↑ Harvey R, Bradshaw J: A simple index of Crohn's-disease activity.. In: Lancet. 1, Nr. 8167, 1980, S. 514. doi:10.1016/S0140-6736(80)92767-1. PMID 6102236.
15. ↑ G. Pineton de Chambrun, L. Peyrin-Biroulet, M. Lémann, J. F. Colombel: Clinical implications of mucosal healing for the management of IBD. In: Nat Rev Gastroenterol Hepatol Band 7, Nummer 1, Januar 2010, S. 15–29, ISSN 1759-5053. doi:10.1038/nrgastro.2009.203. PMID 19949430. (Review).
16. ↑ J. C. Hoffmann, J. C. Preiß, F. Autschbach, H. J. Buhr, W. Häuser, K. Herrlinger, W. Höhne, S. Koletzko, C. F. Krieglstein, W. Kruis, H. Matthes, G. Moser, M. Reinshagen, G. Rogler, S. Schreiber, A. G. Schreyer, B. Sido, B. Siegmund, A. Stallmach, B. Bokemeyer, E. F. Stange, M. Zeitz: S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. In: Z Gastroenterol Band 46, Nummer 9, September 2008, S. 1094–1146, ISSN 0044-2771. doi:10.1055/s-2008-1027796. PMID 18810679.
17. ↑ G. Van Assche, A. Dignass, J. Panes, L. Beaugerie, J. Karagiannis, M. Allez, T. Ochsenkühn, T. Orchard, G. Rogler, E. Louis, L. Kupcinskas, G. Mantzaris, S. Travis, E. Stange: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. In: J Crohns Colitis Band 4, Nummer 1, Februar 2010, S. 7–27, ISSN 1876-4479. doi:10.1016/j.crohns.2009.12.003. PMID 21122488.
18. ↑ A. Dignass, G. Van Assche, J. O. Lindsay, M. Lémann, J. Söderholm, J. F. Colombel, S. Danese, A. D'Hoore, M. Gassull, F. Gomollón, D. W. Hommes, P. Michetti, C. O'Morain, T. Oresland, A. Windsor, E. F. Stange, S. P. Travis: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. In: J Crohns Colitis Band 4, Nummer 1, Februar 2010, S. 28–62, ISSN 1876-4479. doi:10.1016/j.crohns.2009.12.002. PMID 21122489.
19. ↑ G. Van Assche, A. Dignass, W. Reinisch, C. J. van der Woude, A. Sturm, M. De Vos, M. Guslandi, B. Oldenburg, I. Dotan, P. Marteau, A. Ardizzone, D. C. Baumgart, G. D'Haens, P. Gionchetti, F. Portela, B. Vucelic, J. Söderholm, J. Escher, S. Koletzko, K. L. Kolho, M. Lukas, C. Mottet, H. Tilg, S. Vermeire, F. Carbonnel, A. Cole, G. Novacek, M. Reinshagen, E. Tsianos, K. Herrlinger, B. Oldenburg, Y. Bouhnik, R. Kiesslich, E. Stange, S. Travis, J. Lindsay: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations. In: J Crohns Colitis Band 4, Nummer 1, Februar 2010, S. 63–101, ISSN 1876-4479. doi:10.1016/j.crohns.2009.09.009. PMID 21122490.
20. ↑ R. W. Summers, D. E. Elliott, K. Qadir, J. F. Urban, R. Thompson, J. V. Weinstock: Trichuris suis seems to be safe and possibly effective in the treatment of inflammatory bowel disease. In: Am. J. Gastroenterol. Band 98, Nummer 9, September 2003, S. 2034–2041, ISSN 0002-9270. doi:10.1111/j.1572-0241.2003.07660.x. PMID 14499784.
21. ↑ Doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische Phase II-Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von drei unterschiedlichen Dosierungen oral einzunehmender Trichuris suis ova (TSO)-Suspension bei aktivem M. Crohn
22. ↑ S. Joos, B. Brinkhaus, C. Maluche, N. Maupai, R. Kohnen, N. Kraehmer, E. G. Hahn, D. Schuppan: Acupuncture and moxibustion in the treatment of active Crohn's disease: a randomized controlled study. In: Digestion Band 69, Nummer 3, 2004, S. 131–139, ISSN 0012-2823. doi:10.1159/000078151. PMID 15114043.
23. ↑ H. Gerhardt, F. Seifert, P. Buvari, H. Vogelsang, R. Repges: [Therapy of active Crohn disease with Boswellia serrata extract H 15]. In: Z Gastroenterol Band 39, Nummer 1, Januar 2001, S. 11–17, ISSN 0044-2771. doi:10.1055/s-2001-10708. PMID 11215357.
24. ↑ W. Holtmeier, S. Zeuzem, J. Preiß, W. Kruis, S. Böhm, C. Maaser, A. Raedler, C. Schmidt, J. Schnitker, J. Schwarz, M. Zeitz, W. Caspary: Randomized, placebo-controlled, double-blind trial of Boswellia serrata in maintaining remission of Crohn's disease: Good safety profile but lack of efficacy. In: Inflamm Bowel Dis Band 17, Nummer 2, Februar 2011, S. 573–582, ISSN 1536-4844. doi:10.1002/ibd.21345. PMID 20848527.
25. ↑ D. Duricova, N. Pedersen, M. Elkjaer, M. Gamborg, P. Munkholm, T. Jess: Overall and cause-specific mortality in Crohn's disease: a meta-analysis of population-based studies. In: Inflamm. Bowel Dis. Band 16, Nummer 2, Februar 2010, S. 347–353, ISSN 1536-4844. doi:10.1002/ibd.21007. PMID 19572377.

Literatur

• Daniel C. Baumgart, B. Wiedenmann, A. Dignass: Biologische Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. In: Zeitschrift für Gastroenterologie. Stuttgart 41.2003, 1017–1032. (Online-Ztschr.) PMID 14562200
• Daniel C. Baumgart: Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. In: Deutsches Ärzteblatt. Nr. 106(8), Köln 2009, S. 123-133 (PDF). ISSN 0012-1207
• W. Burgdorf: Cutaneous manifestations of Crohn´s disease. In: Journal of the American Academy of Dermatology (J Am Acad Dermatol). New York 5.1981, 689. PMID 6459345 ISSN 0190-9622
• A. Cheifetz u.a.: The incidence and management of infusion reactions to infliximab - a large center experience. In: Journal of the American Academy of Dermatology (J Am Acad Dermatol). New York 98.2003, 1315–1324. PMID 12818276 ISSN 0190-9622
• G. d'Haens u.a.: Endoscopic and histological healing with Infliximab antibodies in Crohn´s disease - a European multicenter trial. In: Gastroenterology. London 116.1999, 1029–1034. PMID 10220494. ISSN 0260-0110
• S. Ghosh, E. Goldin E, F.H. Gordon u. a.: Natalizumab for active Crohn´s disease. In: The New England journal of medicine (N Engl J Med). Waltham Mass 348.2003, 24–32. PMID 12510039. ISSN 0028-4793

• Grange F, Djialali-Bouzina F, Weiss AM, Polette A, Guillaume JC: Corticosteroid-resistant pyoderma gangraenosum associated with Crohn`s disease: rapid cure with infliximab. Dermatology 2002; 205: 278–280, PMID 12399677.
• Herfarth H, Obermeier F, Andus T, Rogler G, Nikolaus S, Kuehbacher T, Schreiber S: Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with infliximab (Remicade) in a German prospective, open-label, multicenter trial in refractory Crohn´s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2688–2690, PMID 12385472.
• Korzenik JR, Dieckgraefe BK: Is Crohn's disease an immunodeficiency? A hypothesis suggesting possible early events in the pathogenesis of Crohn s disease. Dig Dis Sci 2000 Jun;45(6):1121-9, PMID 10877227.
• Menozzi A, Pozzoli C, Poli E, Lazzaretti M, Cantoni A, Grandi D, Giovannini E, Coruzzi G: Effect of the macrolide antibacterial drug, Tylosin, on TNBS-induced colitis in the rat. Pharmacology 2005;74:135-142 (doi:10.1159/000084324)
• Petrelli EA, McKinley M, Troncale FJ: Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ann Ophthalmol 1982; 14: 356, PMID 6125121.
• Podolsky DK: Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med 2002; 347: 417–429, PMID 12167685.
• Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA, Podolsky DK, Sands BE, Braakman T, DeWoody KL, Schaible TF, van Deventer SJ: Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398–1405, PMID 10228190.
• Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, Kamm MA, Korzenik JR, Lashner BA, Onken JE, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf DC, Marsters PA, Travers SB, Blank MA, van Deventer SJ: Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004; 350: 876–885, PMID 14985485.
• Stoll M, Schreiber S: Morbus Crohn: Zweites krankheitsassoziiertes Gen entdeckt. Biologie in unserer Zeit 34(4), S. 208 - 209 (2004). ISSN 0045-205X
• Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, Mayer L, Present DH, Braakman T, DeWoody KL, Schaible TF, Rutgeerts PJ: A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn´s disease. Crohn´s Disease cA2 Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 1029–1035, PMID 9321530.
• Wehkamp J, Harder J, Weichenthal M, Schwab M, Schaffeler E, Schlee M, Herrlinger KR, Stallmach A, Noack F, Fritz P, Schroder JM, Bevins CL, Fellermann K, Stange EF: NOD2 (CARD15) mutations in Crohn´s disease are associated with diminished mucosal a-defensin expression. Gut. 2004 Nov;53:1658-64, PMID 15479689.
• Wehkamp J, Salzman NH, Porter E, Nuding S, Weichenthal M, Petras RE, Shen B, Schaeffeler E, Schwab M, Linzmeier R, Feathers RW, Chu H, Lima H Jr, Fellermann K, Ganz T, Stange EF, Bevins CL: Reduced Paneth cell {alpha}-defensins in ileal Crohn's disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Dec 13;102:18129-34, PMID 16330776.
• Weiner SR, Clarke J, Taggart N, Utsinger PD: Rheumatic manifestations of inflammatory bowel disease. Semin Arthritis Rheum 1991; 20: 353.

Weblinks

• Kompetenznetz-CED – Netzwerk Deutscher Unikliniken zum Thema Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Endoskopiebilder bei M. Crohn
• Sonographiebilder bei M. Crohn
• Der UltraschallAtlas Qualitativ hochwertige Ultraschallbilder aus dem Bereich der Medizin
• S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der DGVS (Stand 2008)
• Ernährung: Mangelerscheinungen bei Morbus Crohn
• Morbus Crohn - Bildergalerie
• Aktuelle Therapie von Morbus Crohn & Colitis ulcerosa
• Zusammenwirkung von genetischen Faktoren und Viren

Vereinigungen

• Deutsche Morbus-Crohn-/Colitis-ulcerosa-Vereinigung (DCCV e. V.)
• Österreichische Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (ÖMCCV)
• SMCCV (Schweizerische Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung)
• European Federation of Crohn's and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA) - Dachverband der europäischen Patientenvereinigungen

Bitte den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!