Labioplastik

Verkleinerung der inneren Schamlippen: vor (links) und nach (rechts) der Operation

Als Labioplastik (synonym: Labioplastie, Schamlippenplastik, Schamlippenkorrektur) werden Operationen der Plastischen Chirurgie zur Reduzierung, Modifizierung, Rekonstruktion oder Entfernung der – in der Regel inneren (kleinen) – Schamlippen bezeichnet. Auch an den äußeren (großen) Schamlippen sind labioplastische Veränderungen möglich, werden jedoch eher selten durchgeführt. Die Schamlippenverkleinerung kommt in der Praxis am häufigsten vor. Die Eingriffe können medizinisch-funktionell begründet sein oder ästhetische Ziele verfolgen.

Indikationen und Beweggründe

Stark ausgebildete innere Schamlippen stehen bei dieser Frau über die äußeren Schamlippen hervor

Ein Motiv für die Durchführung einer Schamlippenverkleinerung kann die funktionale Beeinträchtigung beim Hervorstehen der kleinen Schamlippen oder der Klitorisvorhaut sein. Dies kann sich beim Sport oder beim Tragen enger Kleidung störend bemerkbar machen, die Miktion beeinträchtigen oder auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verursachen.^[1][2]

Bei einer sexuellen Dysfunktion und damit einhergehenden Orgasmusschwierigkeiten der Frau soll die Freilegung der Klitoris durch eine teilweise oder vollständige Entfernung der Vorhaut die Stimulierbarkeit unter Umständen steigern und die Orgasmusfähigkeit der Frau erhöhen.^[3][4] Die Datenlage zu den Erfolgsaussichten einer solchen Operation ist jedoch noch unzureichend.^[1]

Eine operative Tumorentfernung,^[5][6] die Entfernung von Hämangiomen^[7] und bestimmte Stoffwechselerkrankungen^[8][9] können eine Rekonstruktion der Vulvovaginalregion, also u. a. der Schamlippen, erforderlich machen. Auch im Rahmen von geschlechtsangleichenden Operationen bei trans- und intersexuellen Menschen kommen bei der Umwandlung vom männlichen zum weiblichen Erscheinungsbild solche Eingriffe zum Einsatz.^[10]

In einer US-amerikanischen Untersuchung an 131 Frauen, die sich einer operativen Verkleinerung der kleinen Schamlippen unterzogen, taten dies 37 Prozent aus rein ästhetischen Gründen, 32 Prozent wegen Beschwerden und 31 Prozent aus beiden Gründen.^[11] In einer weiteren Untersuchung an 407 Frauen gaben 85,5% sowohl ästhetische als auch funktionale Gründe an, 13,3% hatten nur ästhetische Gründe und lediglich 1,2% rein funktionale Beschwerden.^[12] Bei einem Großteil der Fälle spielen ästhetisch-kosmetische Motive, zumindest teilweise, eine Rolle. Es werden mehr Eingriffe aufgrund rein ästhetischer Motive als aufgrund funktionaler Beschwerden durchgeführt. Weiterhin können subjektiv empfundene, ästhetische Unzulänglichkeiten über psychologische Mechanismen zu funktionalen Beeinträchtigungen im Sexualleben führen.^[13][14]

Eine objektives Abweichen von einem Normbereich ist bei vielen Frauen, die die Operation wünschen, nicht gegeben.^[15] Die Autorin eines Review-Artikel zur Labioplastik ^[16] kam zu dem Schluss:

„Es ist erstaunlich, dass alle Studienteilnehmerinnen eigentlich normalgroße innere Schamlippen hatten und trotzdem eine Operation wollten.“

– Sara Creighton ^[17]

Ist der Eingriff rein ästhetisch begründet, handelt sich es um eine Schönheitsoperation. Mitunter werden funktionelle Beschwerden vorgeschoben, um eine Operation zu legitimieren, die aus primär ästhetischen Gründen erfolgt.^[1]

Operation

Verkleinerung der inneren Schamlippen

Verschiedene Techniken zur Verkleinerung der inneren Schamlippen

Die Verkleinerung der inneren Schamlippen stellt die häufigste Form plastisch-chirurgischer Eingriffe im weiblichen Genitalbereich dar.^[18][14]

Der Eingriff erfolgt meist ambulant und unter lokaler Betäubung. Das als „überschüssig“ betrachtete Gewebe, das ist gewöhnlich der von außen sichtbare Teil der inneren Schamlippen, wird hierbei mit einem Laser oder einem Hochfrequenz-Radiochirurgiegerät entfernt. Die Operation dauert durchschnittlich 45 Minuten (Ø 45 ± 15 min).^[14] Zum Abschluss wird die Wunde mit resorbierbaren, sich selbst auflösenden Fäden vernäht. In der Regel tritt eine vollständige Heilung nach ungefähr 4 Wochen ein.^[19] Bei einem sachgerecht und ohne Komplikationen durchgeführten Eingriff kommt es nicht zu Einschränkungen in Funktion und Empfindsamkeit.^[20][19]

Operationstechniken

Die Schnittführung zur Entfernung des Gewebes sowie die Vernähung der Schnittflächen kann mit unterschiedlichen Methoden erfolgen:

• Exzision (Konturierung): Bei dieser Methode wird ein kurvilinearer Schnitt entlang der Länge der inneren Schamlippen vollzogen. Die Schnitthöhe bestimmt das Ausmaß des entfernten Gewebes. Nur bei dieser Technik wird der äußere Rand der Schamlippen entfernt, welcher oft dunkler pigmentiert und unregelmäßig geformt ist, so dass im Ergebnis die Schamlippen heller und gerade erscheinen. Die Exzision stellt weiterhin die einzige Methode dar, die eine vollständige Entfernung der inneren Schamlippen ermöglicht. Gegenüber den anderen Verfahren stellt sie höhere Anforderungen an die chirurgischen Fertigkeiten des ausführenden Arztes und ist zeitaufwändiger.^[21] Die Gefahr von Wundheilungsstörungen ist bei der Exzision geringer als bei den anderen Verfahren. Insbesondere wenn viel Gewebe entfernt werden soll, wenn also eine starke Verkleinerung gewünscht ist, kann diese Methode von Vorteil sein.^[14]
• W(edge)-Inzision: Hierbei wird ein dreieckiges oder bogenförmiges Gewebestück (engl. wedge „Keil“) entfernt – bei abschließendem Vernähen der Ränder. Die Methode wurde erstmals 1998 beschrieben und ist leichter und schneller durchführbar als die Exzision. Es werden verschiedene Formen dieser Methode in der Literatur beschrieben, diese unterscheiden sich hauptsächlich bezüglich Form und Position des entfernten Gewebestücks. Es gibt verschiedene Unterformen mit speziellen Bezeichnungen wie Random Pattern Flap, Inferior Wedge Resection, Lateral Hockey Stick V Exzision oder die Star Double Wedge^[22] – diese unterscheiden sich in der Art der Schnittführung.^[23][24] Im Gegensatz zur Exzision bleibt der äußere Rand der Schamlippen bei dieser Methode erhalten. Dies führt zu einem Resultat, welches von einigen Patientinnen als natürlicher empfunden wird. Die Schamlippen werden in ihrer Größe reduziert, ihre grundlegende Form bleibt jedoch erhalten. Das Risiko von Wundheilungsstörungen, einem Aufgehen der Narben, Neovaskularisation, unerwünschten Gewebewucherungen sowie Problemen beim Geschlechtsverkehr ist bei dieser Methode höher.^[21][25][26]
• Z-Plastik: Ähnlich der W-Inzision wird hierbei ein keilförmiges Gewebestück entfernt und die entstehenden Ränder vernäht. Der Schnittverlauf ist jedoch anders, resultierend in einem Z-förmigen Wundverschluss. Das Ergebnis ist ähnlich der W-Inzision, soll jedoch weniger Nachteile haben.^[25]
• Deepithelisierende Verkleinerung: Bei diesem Verfahren wird ein Gewebestück aus dem mittleren Bereich der Schamlippen entnommen, der äußere Rand bleibt dabei unberührt. Ansonsten ähnelt die Methode der W-Inzision.^[27]

Vulva nach vollständiger Entfernung von inneren Schamlippen und Klitorisvorhaut (mit Klitorispiercing). Eine vollständige Entfernung der inneren Schamlippen kann nur mit der Exzisions-Technik erfolgen.

Mitunter wird zusätzlich eine Kürzung der Klitorisvorhaut gewünscht, um das erwünschte kosmetische Resultat zu erzielen. Insbesondere bei der Exzision (Contouring) kann Kürzung der Klitorisvorhaut angebracht sein.^[21]

Kriterien für die Wahl des Verfahrens

Auch wenn verschiedene Chirurgen „ihre“ Methode als überlegen darstellen, herrscht in der Fachliteratur kein Konsens darüber vor. Die verschiedenen Methoden werden in der Fachliteratur diskutiert und sollen sich laut Autoren hinsichtlich des ästhetischen Ergebnisses sowie der Nebenwirkungen unterscheiden. So werden in unterschiedlichen Studien die jeweiligen Vor- und Nachteile unterschiedlich gewichtet dargestellt. Jedoch liegen bisher keine unabhängigen Studien vor, die evidenzbasiert einer Methode gegenüber anderen den Vorzug geben würden. Es gibt nicht „die beste Methode“ für alle Patienten.^[28][1][29] Die Wahl des Verfahrens sollte sowohl vom Ausgangszustand als auch vom erwünschten Zustand bestimmt sein:^[30]

• Verschiedene Ausprägungen der Schamlippen können verschiedene Verfahren nahelegen: Die Exzision kann bei nahezu jeder Patientin angewandt werden, unabhängig von Form und Größe der Schamlippen. Dies gilt für die anderen Verfahren nur eingeschränkt.^[14]
• Weiterhin ist die Wahl der Methode abhängig vom gewünschten Resultat. Umfang und Ausmaß der Kürzung, also der Anteil des entfernten Gewebes und das erzielte Erscheinungsbild, variieren je nach Wunsch und sollten zwischen Arzt und Patientin vorher besprochen werden. Bei der Exzision wird der äußere Schamlippenrand entfernt, bei den anderen Methoden bleibt er erhalten. Im Ergebnis erscheinen die Schamlippen nach der Exzision heller und gradliniger, während bei den anderen Verfahren die natürliche Kontur erhalten bleibt. Die Entscheidung, ob der äußere Schamlippenrand erhalten bleiben soll, ist letztlich eine Frage des persönlichen Geschmacks der Patientin. Bei einer Erhebung von 238 Patientinnen wünschten 98 %, dass die inneren Schamlippen auf der Höhe der äußeren Schamlippen oder kürzer sein sollten, ebenso viele wollten im Resultat hellere Ränder haben (72 % fanden die Ränder der inneren Schamlippen zu dunkel pigmentiert).^[21]

Unabhängig von der angewandten Methode ist es entscheidend, dass der Arzt Erfahrung mit dieser Methode hat.

Anteil der verschiedenen Verfahren zur Verkleinerung der inneren Schamlippen

Die Exzision ist die üblichste und am häufigsten angewandte Methode^[30].^[31] Eine 2009 durchgeführte Befragung von 750 Ärzten, die allesamt Labioplastiken durchführten, zeigte die Verbreitung der verschiedenen Verfahren. Die befragten Ärzte gaben an, welche Verfahren sie verwendeten : 52,7% Exzision, 36,1% V-wedge Inzision, 13,9% Z-Plastik und 1,2% deepithelisierende Verkleinerung, 18,3% andere Verfahren (es konnten mehrere Verfahren angeben werden).^[31]

Eingriffe an den äußeren Schamlippen

Labioplastik an den äußeren Schamlippen wird, im Vergleich zur Labioplastik der inneren Schamlippen, selten durchgeführt. Entsprechend finden sich wenig Berichte in der Fachliteratur.^[32]

In Folge des Alters als auch durch starken Gewichtsverlust kann es zu einem Erschlaffen der äußeren Schamlippen kommen. Diese werden faltig und verlieren an Straffheit und Fülle. Dem kann durch eine Aufpolsterung mit Eigenfett oder durch eine Straffung des Bindegewebes begegnet werden.^[33]

Bei einer Verkleinerung oder Straffung wird ein ellipsenförmiger Schnitt entlang der gesamten Basis am Umschlag zu den inneren Schamlippen durchgeführt und Fettgewebe entfernt (Liposuktion). Eine Vergrößerung (Volumenaugmentation) von äußeren Schamlippen kann durch eine Lipostruktur-Eigenfetttransplantation bewirkt werden.^[27][34] Eine Varicosis der Schamlippen kann mit Sklerotherapie behoben werden.^[33]

Mögliche Komplikationen und Komplikationsraten

Die bestehenden medizinischen Studien berichten von durchweg geringen Komplikationsraten und guten klinisch-anatomischen Ergebnissen sowie hoher Patientenzufriedenheit. Dies gilt zumindest für Verkleinerungen der inneren Schamlippen, die Datenlage bezüglich Eingriffen an den äußeren Schamlippen lässt keine Aussagen zu.^[14][32] Zahlreiche publizierte Veröffentlichungen haben allerdings den Charakter von Fallstudien, aus denen sich mögliche Komplikationen und Komplikationsraten nicht zuverlässig abschätzen lassen. Aussagekräftige unabhängige Studien zum psychologischen, ästhetischen und funktionellen Nutzen der Schamlippenverkleinerung sind bisher selten.^[16][4]

In einer größer angelegten Studie im Jahr 2000 wurden 163 Frauen postoperativ über einen Zeitraum von neun Jahren untersucht. Bei allen wurde eine Reduktion der inneren Schamlippen vorgenommen, zum Großteil aus ästhetischen Motiven. Es wurden keine signifikanten Komplikationen gefunden, 89 % der Patientinnen waren mit den ästhetischen Ergebnissen und 91 % mit den funktionalen Ergebnissen zufrieden. Hingegen waren 17 % mit dem Ergebnis nicht vollständig zufrieden und 4 % würden die Operation nicht wiederholen. Viele Frauen berichteten, nach der Operation über einige Wochen hinweg Schmerzen gehabt zu haben, vielfach wurden sie vom Arzt nicht vollständig korrekt über Prozedur und Resultate aufgeklärt.^[35] Eine 2010 durchgeführte Multicenterstudie zu den Ergebnissen plastischer Genitalchirurgie mit 258 Patientinnen (187 mit Labioplastik, allein oder in Kombination mit Klitorisvorhautkürzung oder Vaginoplastik) über einen Nachuntersuchungszeitraum von 6 bis 42 Monaten ergab, dass 91,6 % der Frauen mit den Ergebnissen der Operation zufrieden waren. Es zeigten sich keine bedeutenden Komplikationen.^[36]

Komplikationen, die auftreten können, sind postoperative Blutungen, Hämatome, Wundheilungsstörungen, veränderte Empfindungen und Narbenbildungen. Häufigste berichtete Komplikation ist eine Dehiszenz, das heißt ein Aufgehen der Operationswunde in Folge schlechter Wundheilung. Diese kommt vor allem bei einer einfachen Form der Wedge-Inzision (Inferior V-shaped resection) vor.^[26]

Ästhetisch motivierte Schamlippenverkleinerung als Modetrend

Wachsende Nachfrage

Ästhetisch begründete Labioplastiken wurden erstmals im Jahr 1984 beschrieben und diskutiert.^[4][37] Zu einem Mainstreamphänomen entwickelte es sich jedoch erst Ende der 1990er Jahre, zu einer Zeit, als auch andere Körpermodifikationen eine breitere gesellschaftliche Akzeptanz fanden. Ursprünglich war die Hauptklientel Beschäftigte der Sexindustrie, zunehmend wurde jedoch auch die Normalbevölkerung angesprochen.

Die Nachfrage nach dieser Form des plastisch-chirurgischen Eingriffs hat in den letzten Jahren stark zugenommen. In den USA verzeichnen die Eingriffe Zuwachsraten von 30 %. In einer Umfrage einer amerikanischen Frauenzeitschrift gab rund ein Drittel aller befragten Frauen an, eine Schamlippenverkleinerung möglicherweise in Betracht zu ziehen (obwohl bei vielen der Frauen die Schamlippen nicht übermäßig vergrößert waren). In Großbritannien stellt der Eingriff den am schnellsten wachsenden Bereich innerhalb der plastischen Chirurgie dar,^[38] die Nachfrage nach einer Schamlippenverkleinerung stieg im Jahr 2008 gegenüber dem Vorjahr um 300 %, seit 2005 sogar um 700 %.^[39] Der Großteil der Labioplastiken wird im privat finanzierten Sektor vorgenommen, es gab jedoch selbst im National Health Service, dem staatlichen Gesundheitssystem, eine Verdoppelung der Operationen über einen Zeitraum von vier Jahren (2008).^[23] In Österreich hat sich die Zahl der durchgeführten Labioplastiken von 2001 bis 2011 verfünffacht.^[17]

In Deutschland wurden allein im Jahr 2009 geschätzte 20.000 Eingriffe an den Schamlippen vorgenommen;^[40] eine für 2005 vorliegende Hochrechnung ließ noch auf rund 1000 Eingriffe schließen.^[41] Eine weitere Verdoppelung fand zwischen 2010 und 2011 statt.^[42] Genaue Statistiken für Deutschland bestehen noch nicht. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) geht aber aufgrund von Rückmeldungen von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Tageskliniken davon aus, dass „in Deutschland die Nachfrage enorm gestiegen“ sei.^[43]

Den Trend zu operativen Veränderungen der Schamlippen gibt es auch innerhalb der Body-Modification-Szene. Derartige Eingriffe werden teils auch in Piercingstudios oder auf Veranstaltungen wie der Modcon praktiziert.^[44]

Gründe für die Zunahme ästhetisch motivierter Eingriffe

Schönheitsideal: Vulva mit vollständig bedeckten inneren Schamlippen

Die ästhetisch motivierte Schamlippenverkleinerung wird kulturell als Teil eines umfassenderen Körperkults bei Frauen verstanden.^[45] Als spezifische Gründe für den Nachfrageanstieg werden mehrere, zusammenhängende Faktoren angenommen:

Popularität der Intimrasur

Bei beiden Geschlechtern, insbesondere jedoch bei Frauen und in jüngeren Altersgruppen, wurde es populärer, Schamhaar zu entfernen. Die vollständige Intimrasur kam Ende der 1990er Jahre in Mode.^[46] 2009 bekannte sich in einer für Deutschland repräsentativen Befragung junger Erwachsener zwischen 18 und 25 Jahren die Hälfte aller Frauen zur Intimrasur;^[47] eine zuvor durchgeführte Erhebung unter Studentinnen der Medizin und Psychologie ergab sogar einen Anteil von 88 Prozent für diese Bevölkerungsgruppe.^[48] Durch Schamhaarentfernung können Ausprägungen der Schamlippen sichtbarer werden, die subjektiv als unästhetisch angesehen werden können. Die zunehmende Popularität fällt zeitlich mit der ansteigenden Nachfrage nach weiblichen Genitaloperationen zusammen.

Entstehung eines genitalen Schönheitsideals

Dem Medizinpsychologen und -soziologen Elmar Brähler zufolge entwickeln sich durch die „neue Sichtbarkeit“ der äußeren weiblichen Genitalien Schönheitsideal und Gestaltungsgebot auch für diese Körperregion:

„Knapper werdende Badebekleidung sowie die starke Präsenz von Nacktheit in den Medien tragen dazu bei, dass sich für diese Bereiche ästhetische Normen herausbilden. Speziell für den Bereich der Intimrasuren bei Frauen lässt sich sagen, dass es die ‚neue‘ Sichtbarkeit der äußeren weiblichen Genitalien ist, die dazu führt, dass sich auch hier Schönheitsnormen herausbilden: Erstmals entwickelt sich eine allgemeingültige – für weite Schichten der Bevölkerung – verbindliche Intimästhetik. Eine bis dato primär zur Privatsphäre zählende Körperregion – die Schamregion – unterliegt fortan einem Gestaltungsimperativ.“

– Elmar Brähler^[48]

Das genitale Schönheitsideal beschreibt Stefan Gress, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, wie folgt:

„Das ästhetische Ideal ist die Form der Vulva einer jugendlichen Frau, in der straffe, volle äußere Schamlippen die inneren vollständig bedecken, ähnlich der Silhouette einer Muschel.“

– Stefan Gress^[34]

In einer 2010 in den Niederlanden durchgeführten Studie gaben 90% aller Ärzte (darunter Allgemeinmediziner, Gynäkologen sowie Chirurgen) an, dass eine „Vulva mit sehr kleinen inneren Schamlippen am ehesten dem gesellschaftlichen Schönheitsideal entspricht“.^[49]

Einfluss der Medien

In vielen Erotik-, Lifestyle- und Softporno-Magazinen, wie zum Beispiel dem Playboy und vergleichbaren Medien, werden die inneren Schamlippen mittels Grafikbearbeitung entfernt, per Weichzeichnung unkenntlich gemacht oder die Frauen so fotografiert, dass diese nicht sichtbar sind. Im Ergebnis erscheint der weibliche Genitalbereich auf einen schmalen, glatten Spalt reduziert.^[50] Einerseits soll damit den (vermeintlichen) ästhetischen Bedürfnissen der Leser und Konsumenten entsprochen werden. Andererseits existieren juristische Schranken: Sichtbare innere Schamlippen können unter den Jugendschutzbestimmungen einiger Länder als detailgetreue Darstellung der Genitalien verstanden werden und den freien Verkauf der Zeitschrift verhindern.^[51][52] Der 2010 innerhalb einer wissenschaftlichen Studie erfolgte, statistische Vergleich von Vulva-Darstellungen in verschiedenen Medien bestätigte diese Entwicklung. Im Vergleich zu medizinischer Literatur sowie feministischen Publikationen waren die inneren Schamlippen in pornographischen Abbildungen signifikant kleiner und zeigten eine geringere Varianz.^[53]

Die Psychologin Lih Mei Liao und die Gynäkologin Sarah M. Creighton, Autorinnen eines BMJ-Artikels aus dem Jahr 2007, berichten, dass ihre Patientinnen durchgehend eine flache Vulva wünschten, ähnlich der „vorpubertären Ästhetik aus der Werbung“. Die Frauen brächten häufig pornografische Fotos mit, um das gewünschte Aussehen zu „illustrieren“. Die Illustrationen stammten gewöhnlich aus der Werbung oder der Pornografie und wären immer selektiv und möglicherweise digital verändert.^[54] Es wird vermutet, dass heutige Normvorstellungen der Mädchen und Frauen von manipulierten Darstellungen und Darstellungen operativ verkleinerter Labien geprägt werden.^{[55][56][57][45]} In einer psychologischen Studie wurden Probandinnen entweder mit Fotos von Schamlippen vor beziehungsweise nach einer Labioplastik sowie Fotos aus dem Playboy konfrontiert. Die Frauen sollten nun die Länge ihrer eigenen Schamlippen schätzen. Jene Frauen, welche die Playboy-Fotos oder die Fotos operierter Schamlippen zu sehen bekamen, schätzten ihre eigenen Schamlippen als signifikant länger ein als Frauen, die vorher Aufnahmen von Schamlippen vor der Operation sahen. Die Bilder dienten ihnen direkt als Vergleichsmaßstab.^[58]

Eine repräsentative Umfrage in den Niederlanden unter Frauen verschiedener Altersgruppen in den Jahren 2007 und 2008 ergab, dass 95 % der Teilnehmerinnen regelmäßig ihre kleinen Schamlippen begutachten. 43 % empfanden das Aussehen der Labia minora als wichtig. 95 % der Befragten hatten in den letzten zwei Jahren von der Möglichkeit der chirurgischen Schamlippenverkleinerung erfahren, wobei 78 % dieses Wissen über die Medien (hauptsächlich Fernsehen und Zeitungen) erlangten. Die Autoren der Studie vermuten, dass die Ergebnisse den Einfluss der erhöhten Medienberichterstattung zum Thema widerspiegeln.^[59]

Kontroverse und Kritik

Risiken

Argumentativ wird beanstandet, dass es – wie bei jeder Form der aus ästhetisch-kosmetischen Gründen durchgeführten plastischen Chirurgie – zu einem medizinischen Eingriff komme, der primär durch die Übernahme eines angeblichen Schönheitsideals begründet sei. Auch wenn es sich um einen relativ unkomplizierten Eingriff handele, so stelle doch jeder medizinische Eingriff eine mögliche Quelle für Risiken und Komplikationen dar.^[60][61][62]

Verzerrte Normvorstellungen

Die Psychologin Lih Mei Liao und die Gynäkologin Sarah M. Creighton vermuten, dass die Entscheidungen der Frauen zu chirurgischen Veränderungen am Genital auf irregeleiteten Annahmen über die Normalmaße beruhen könnten.^[54] Eine britische Studie aus dem Jahre 2005, an der 50 Frauen teilnahmen, fand eine große Varianz bei der Vermessung der äußeren Genitalien. Die Autoren fordern, dass Frauen, die einen chirurgischen Eingriff an den Genitalien erwägen, über diese Erkenntnis aufgeklärt werden sollten.^[15] Ob einer Frau, die mit dem Aussehen ihrer Schamlippen unzufrieden ist, zu einer Operation geraten wird, ist jedoch stark von den persönlichen Präferenzen des Arztes abhängig.^[49]

Kritik am herrschenden Schönheitsideal

Es wird das durch Medien und Pornografie übermittelte Schönheitsideal kritisiert. Diese bisher private Körperregion wird nun, dem restlichen Körper folgend, einer gesellschaftlichen, ästhetischen Norm unterworfen: die „Scham wird zum zweiten Gesicht der Frau“. Dabei wird Straffheit und Glattheit als wünschenswert erachtet, das „Ideal ist die jugendliche Schamlippe“.^[63][64] Die vollständige Entfernung der inneren Schamlippen wird mitunter als Youth (Jugend)-Look oder Barbie-Look beworben.^[65][66][67] Die idealisierte Vulva ist haarlos und ohne vorstehende Hautpartien,^[58] sichtbar heraushängende Schamlippen hingegen werden mit Alter und Schlaffheit in Verbindung gebracht.^[68][69] Aus feministischer Sicht stellt die Ausrichtung an diesem Schönheitsideal eine Form männlicher Dominanz über den weiblichen Körper dar: auf Kosten einer anatomischen Vielfalt führt die Labioplastik zu einer, an männlich-visuellen Wünschen orientierten, „Einheitsvulva“.^[68][68][70]

Über die gesellschaftliche Norm zu einer ästhetischen Vulva hinaus wird oft eine – ungerechtfertigte – Verbindung zu sexuellen Problemen und Funktionsstörungen suggeriert.^[14] Es wird der Eindruck erzeugt, „dass nur ein perfekt jugendlich aussehendes Genital guten Sex haben könne.“^[71]

Seitens der Frauenrechtsorganisation Equality Now wird die Befürchtung geäußert, dass politische Initiativen gegen die Frauenbeschneidung in Afrika durch die zunehmende freiwillige „Genitalveränderung“ im Westen an Glaubwürdigkeit verlören.^[72] Der irische Associate Professor der Biostatistik, Ronán M. Conroy,^[73] zieht Parallelen zwischen der ästhetisch-motivierten Schamlippenverkleinerung und einer Verstümmelung weiblicher Genitalien (engl.: Female genital mutilation): „Mit anderen Worten werden [fortwährend] Frauen verstümmelt, damit sie zu männlichen Masturbationsphantasien passen.“^[74] Marge Berer, Editorin der Fachzeitschrift Reproductive Health Matters, setzt Labioplastik mit der Frauenbeschneidung gleich und bezeichnet die ungleiche Behandlung als Doppelmoral. Sie sieht in der Labioplastik eine Straftat gegeben und fordert ein entsprechendes Vorgehen der Justiz.^[75]

Abrechnungspraxis und Behandlungskosten

Weitere Kritik richtet sich gegen den wirtschaftlichen Kontext, in dem der Eingriff in der Regel stattfindet.^[76] Ein Großteil der Operationen wird von privaten plastischen Chirurgen durchgeführt, die im Durchschnitt für die Operation zirka 800 Euro verlangen,^[61] mitunter jedoch auch weit über 1000 Euro.^[45] In öffentlichen Kliniken wird weit weniger dafür berechnet. Die Preise machen große Gewinnspannen möglich, entsprechend aktiv wird die Operation von privaten Ärzten und Kliniken beworben. Dabei könnten Frauen angesprochen werden, die bisher mit ihrem Erscheinungsbild zufrieden waren. So behauptet ein Anbieter etwa, dass „eine Vielzahl der Frauen“ unter „unschönen Variationen“ im äußeren Genitalbereich „leiden“ würden.^[34]

Gegenkritik

Der Kritik wird entgegen gehalten, dass die Autonomie der Patientin in ihrem Wunsch nach einem, in ihren Augen, gefälligen Erscheinungsbild zu respektieren sei.^[4] Jeder Mensch hätte ein „Recht auf Schönheit“, worin diese besteht, sei subjektiv. Wenn eine Frau meint, sich selbst mit kleineren Schamlippen besser zu gefallen, so kann man ihr diesen Wunsch nicht verwehren.^[77] Ob dieser Wunsch aus verzerrten gesellschaftlichen Anforderungen und Idealen rühre oder ob es neben diesen äußeren Einflüssen überhaupt so etwas wie ein individuelles Schönheitsideal neben dem gesellschaftlichen Schönheitsideal gebe und die Frau tatsächlich ihren eigenen Vorstellungen von Schönheit folgt, sei so gesehen sekundär, solange die Kundin als autonomes und frei entscheidendes Individuum gesehen werden könne. Es liege in der Verantwortung des Arztes, diese Voraussetzungen in einem Vorabgespräch sicherzustellen. Bei Bewertung einer so unterstellten Freiwilligkeit wäre allerdings auch der Einfluss der Werbung und die Art der Aufklärung von den Ausführenden solcher Eingriffe zu untersuchen.^[78][79]

Gesellschaftliche Reaktionen

Feministischer Protest

Die in New York ansässige, feministische New View Campaign richtet sich gegen eine „Medikalisierung von Sex“^[80] und in diesem Zusammenhang auch gegen kosmetisch motivierte Labioplastiken.^[81] Neben Informationsveranstaltungen und Publikationen organisierte die Vereinigung im Jahre 2008 einen öffentlichen Protest vor dem Manhattan Center for Vaginal Surgery.^[82][83][81] Initiatorin ist die Psychologin und Sexualtherapeutin Leonore Tiefer. Sie fordert ein Werbeverbot für kosmetische Intimchirurgie, solange wissenschaftlich nicht belegt ist, dass Frauen von diesen Eingriffen profitieren und ihnen damit nicht geschadet wird.^[84]

Erarbeitung ethischer Standards

Die zunehmende Nachfrage nach ästhetisch motivierten Schamlippenverkleinerungen hat unter Medizinern und Medizinethikern zu der Forderung geführt, ethische Standards in Hinsicht auf den Umgang mit Patienten zu etablieren. Diese können, neben den Ergebnissen der Operation, als Maßstab herangezogen werden, um die Qualität eines Arztes bzw. einer Klinik zu beurteilen. Dazu sollte von folgenden Grundsätzen ausgegangen werden:^[85][86][4]

• Selbstbestimmungsrecht: Die freie und aufgeklärte Entscheidung ist die Grundlage für die Durchführung der Operation. Der Arzt muss diese im Vorfeld sicherstellen und Zweifeln an dieser nachgehen. So sollten psychische Störungen, insbesondere Depressionen und körperdysmorphe Störungen, als Ausschlusskriterium dienen. Es sollte im Gespräch abgeklärt werden, ob die Patientin aufgrund äußerer Zwänge, beispielsweise auf Wunsch von Freund oder Ehemann, die Operation fordert. Nicht zuletzt sollte es der Arzt selbst unterlassen, durch fehlleitende Aussagen sein Angebot zu bewerben.
• Primum non nocere: Es soll, als oberster Grundsatz, Schaden vermieden werden. Schaden lässt sich in diesem Zusammenhang als unerwünschte Folgen für die Patientin verstehen. Über die Möglichkeit dieser Komplikationen muss die Patientin aufgeklärt werden. Zu diesem Grundsatz gehört auch, die Operation zu verweigern, wenn Zweifel an der Durchführbarkeit gegeben sind.
• Fürsorge: Der Zustand der Patientin soll durch die Operation verbessert werden. Für den Fall einer ästhetisch motivierten Labioplastik bedeutet dies, dass die Patientin mit dem Erscheinungsbild ihrer Schamlippen hinterher zufriedener ist als vorher. Konkret kann dies heißen, dass der Arzt über ein breites Spektrum von Fertigkeiten und Techniken verfügt und diese situations- und patientengerecht anwenden kann. So bestehen verschiedene operative Verfahren zur Schamlippenverkleinerung, wobei viele Ärzte nur ein Verfahren beherrschen bzw. anwenden. Jedoch können unterschiedliche Voraussetzungen in der Anatomie oder aber das gewünschte Resultat (ob eine Anpassung der Symmetrie, eine Verkleinerung oder vollständige Entfernung der inneren Schamlippen gewünscht wird) unterschiedliche Techniken nahelegen. So sollten Ärzte bestrebt sein, sich verschiedene Techniken anzueignen. Dazu sollten von Seiten von Fachgesellschaften und Verbänden verstärkt Möglichkeiten von Schulungen und Lehrgängen angeboten werden, da die Techniken der Schamlippenverkleinerung bisher in der Ausbildung nicht oder nur wenig gelehrt werden.
• Gerechtigkeit: Diese Forderung kann sich im Fall einer freiwilligen und nicht-indizierten Operation nur auf ein faires Geschäftsverhältnis beziehen. Dazu gehört eine angemessene Preisgestaltung, die dem – vergleichsweise geringen – Aufwand des Eingriffs angemessen ist. Auch sollte ein Arzt davon absehen, medizinisch nicht notwendige Eingriffe über die Krankenversicherung abzurechnen.

In Deutschland (von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe^[2])wie auch in Österreich (vom Wiener Programm für Frauengesundheit^[87]) wurden Leitlinien für die Durchführung der Labioplastik erstellt.

Aufklärung Jugendlicher

Alter der ersten Unzufriedenheit mit den inneren Schamlippen: Ergebnis einer Befragung von Labioplastik-Patientinnen ^[16]

Der Großteil der nachgefragten Operationen ist nicht durch physiologische Probleme, sondern durch eine selbstempfundene Unzufriedenheit mit dem Aussehen der Vulva bedingt. Dies gilt gerade für jüngere Frauen und Mädchen, wobei davon ausgegangen werden kann, dass insbesondere in dieser Generation das Normbild einer „idealen Vulva“ am weitesten etabliert ist. Hervorstehende innere Schamlippen werden als „uncool“ betrachtet.^[88] Die Gründe dafür dürften in der, im Vergleich zu früheren Generationen, starken Exposition zur Internet-Pornografie und deren Rolle für die Sozialisation Jugendlicher spielen. Eine Vorstellung davon, wie das Ideal eines weiblichen Genitals auszusehen hat, bekommen Jugendliche beiderlei Geschlechts oftmals durch Bilder in den Medien, wobei die Schamlippen aus oben genannten Gründen digital bearbeitet wurden.^[45] So liegt eine Vorstellung davon vor, was gesellschaftlich akzeptabel und von potentiellen männlichen Geschlechtspartnern gewünscht ist, nicht jedoch was biologisch und anatomisch normal ist.^[18] Ein Großteil der Frauen, die eine Labioplastik wünschen, empfindet ihre Genitalien als „unnormal“, obwohl sich diese durchaus im Normbereich befinden.^[13][54][14] Anatomische Normalität und gesellschaftliche Norm werden nicht klar getrennt. Gerade unter Mädchen zu Beginn der Pubertät können Abweichungen von diesen Normerwartungen zu Unsicherheiten und Selbstzweifeln führen.^[88]

Eine mögliche Prävention besteht in der frühzeitigen Wissensvermittlung über die Beschaffenheit der Genitalien im Rahmen der Sexualpädagogik. Dazu gehört insbesondere auch die Präsentation von Bildmaterial nicht-operierter Genitalien, um ein differenziertes Bild der natürlichen Varianz der Schamlippen zu vermitteln. So zeigt sich beispielsweise die Jugendzeitschrift Bravo bestrebt, ein realistisches Körperbild zu vermitteln, indem auf fotografischen Abbildungen unbearbeitete Genitalien in ihrer natürlichen Vielfalt dargestellt werden.^[89][90][91]

Rechtliche Situation

Durchführung bei Erwachsenen

Wie bei anderen ästhetisch motivierten Eingriffen werden auch bei einer nicht-indizierten Operation an den äußeren Geschlechtsorganen sehr hohe Anforderungen an die präoperative Aufklärung in Bezug auf Ausführlichkeit und Schonungslosigkeit gestellt. Da sich die gynäkologische Schönheitschirurgie aber mit psychosexuell besonders bedeutenden Körperregionen beschäftigt, ist hier darüber hinaus ein besonders einfühlsamer Umgang mit Motivation, Zielvorstellungen und Aufklärung der Patientin notwendig.^[92] Ärzte sollen ihre Patientinnen daher vor der Operation über die Normalität ihrer Entwicklung und ihres Erscheinungsbildes aufklären.^[4] Ein ausführliches ärztliches Gespräch sollte vor dem Eingriff durchgeführt werden, im Fall von Hinweisen auf psychische Probleme unter Hinzuziehung eines Psychologen oder Psychiaters.^[2]

Das Oberlandesgericht Düsseldorf sprach 1984 einer Frau, der ein Chirurg auf eigenen Wunsch die Schamlippen verkürzt hatte, dafür Schmerzensgeld zu. Zur Begründung führte das Gericht aus, für die Operation habe keinerlei medizinische Indikation bestanden. Der Arzt hätte vor dem Eingriff einen Psychologen oder Psychiater zur Rate ziehen müssen, um „Ursache und Ausmaß der psychischen oder sexuellen Fehlhaltung zu ermitteln“. Es liege eine Körperverletzung ohne wirksame Einwilligung vor.^[93]

Außerhalb einer klaren Rechtsgrundlage findet die Labioplastik in der Body Modification-Gemeinde statt. Der Eingriff wird dabei inoffiziell von professionellen Piercern durchgeführt. Während in Deutschland dazu bisher keine Urteile vorliegen, hat dies sowohl in den USA^[94] als auch in Kanada^[95] zu Verhaftungen geführt. Das Verhalten der Justiz wurde innerhalb der Szene als entmündigend kritisiert. In allen Fällen hatten erwachsene Frauen sich unter Einwilligung dazu entschieden.^[96][97]

Abgrenzung gegenüber der afrikanischen Frauenbeschneidung

Die Schamlippenverkleinerung wird von der Beschneidung weiblicher Genitalien unterschieden, wie sie in einigen afrikanischen Ländern praktiziert wird. Die Frauenbeschneidung schränkt die Lustfähigkeit der Frau im Gegensatz zur Labioplastik meist ein. Während es bei ersterer oft auf die Amputation der Klitoris oder Teile dieser hinausläuft beziehungsweise die Vagina verschlossen wird, werden Klitoris und Vagina bei den in westlichen Ländern durchgeführten Operationen meist nicht einbezogen. Der Einbezug der Klitoris wird von Edvin Turkof von der Medizinischen Universität Wien als entscheidender Unterschied herausgestellt:

„Das eine sind die Schamlippen, die kann man korrigieren, wenn sie störend vergrößert sind. Das andere ist die Klitoris – und das ist die Grenze. Die darf man nicht anrühren.“^[98]

Obwohl ein Vergleich von durchführenden Schönheitschirurgen verworfen wird,^[99] sind die Grenzen zwischen den Eingriffen bei genauerer Betrachtung weniger klar definiert.^[6][100] Nicht für alle in Afrika praktizierten Formen der Beschneidung gilt, dass dabei die Klitoris einbezogen wird. Auch ein Verschließen der Vagina, die sogenannte Infibulation, stellt in Afrika die Ausnahme und nicht die Regel dar und ist regional begrenzt. Bezüglich der anatomischen Veränderungen sind viele Formen der Beschneidung weiblicher Genitalien mit der Labioplastik vergleichbar.^[100] Auch eine – auf die Schamlippen beschränkte – Operation ohne medizinische Notwendigkeit würde unter die Definition der WHO für eine Frauenbeschneidung fallen, was von der Organisation selbst erkannt und problematisiert wird:

„Some practices, such as genital cosmetic surgery […], which are legally accepted in many countries and not generally considered to constitute female genital mutilation, actually fall under the definition [of FGM] used here.“

„Einige Praktiken, wie kosmetische Operationen im Genitalbereich, die in vielen Ländern legal sind und normalerweise nicht als Frauenbeschneidung angesehen werden, fallen tatsächlich unter die Definition für diese.“^[100]

Das Hauptkriterium zur Unterscheidung ist wohl eher darin zu sehen, dass der Eingriff in Afrika meist an Kindern ohne deren Zustimmung durchgeführt wird. In der westlichen Welt ist es eine Operation, zu der sich eine erwachsene Frau aufklären lässt und freiwillig entscheidet. Aber auch dieses Kriterium gilt nicht uneingeschränkt, da zumindest bei einigen Ethnien die Beschneidung im Erwachsenenalter durchgeführt wird. Die Anti-Beschneidungs-Gesetze einiger europäischer Länder, beispielsweise Großbritannien oder Schweden, enthalten ein absolutes Verbot der Beschneidung weiblicher Genitalien – also unabhängig von Alter und Einwilligung – während die kosmetisch motivierte Labioplastik jedoch legal ist. Dies kann zu der paradoxen Situation führen, dass derselbe Eingriff – beim selben Arzt unter gleichen Bedingungen durchgeführt – bei einer Europäerin legal ist, bei einer Frau mit afrikanischer Herkunft jedoch eine Straftat darstellt. In beiden Fällen wäre der Eingriff nicht medizinisch notwendig, sondern durch kulturelle Ideale begründet, der Afrikanerin wird jedoch die Möglichkeit zu einer autonomen Entscheidung abgesprochen.^[100][101] Auch in Deutschland ist diese Problematik vorhanden, da – der Bundesärztekammer zufolge – „die weibliche Beschneidung laut Strafgesetzbuch als Körperverletzung bzw. schwere Körperverletzung gilt, selbst wenn der Eingriff auf Verlangen der Patientin durchgeführt wird“ und weist darauf hin, „dass entsprechend der Generalpflichtenklausel der Berufsordnung für die deutschen Ärzte derartige Praktiken berufsrechtlich zu ahnden sind.“^[6] Insbesondere im Fall von jugendlichen Mädchen, die eine Labioplastik wünschen, ergibt sich eine unklare rechtliche Situation.^[6] In der Schweiz wurde diese Problematik 2009 vom Nationalrat in einer parlamentarischen Initiative adressiert:

„Setzte man dieses Prinzip konsequent um, würden auch hierzulande verbreitete Praktiken wie Tattoos, Piercings oder Schönheitsoperationen im Genitalbereich bestraft, die in aller Regel nicht aus medizinischen, sondern aus ästhetischen oder anderen Gründen erfolgen. Aus diesem Grunde wird in Artikel 122a Absatz 2 E StGB die Möglichkeit der rechtfertigenden Einwilligung der verletzten Person für derartige Eingriffe ausdrücklich verankert. […] Die Kommission ist der Ansicht, dass in diesem Punkt die Migrantin, die sich einer traditionellen Genitalverstümmelung unterzieht, um ihre Heiratschancen zu erhöhen, nicht anders behandelt werden soll als eine Schweizerin, die sich aus ästhetischen Gründen die Schamlippen verkleinern oder die Vagina verengen lässt.“

– Schweizer Nationalrat: Bericht der Kommission für Rechtsfragen vom 12. Februar 2009^[102]

Der Diskurs um diese Thematik ist stark wertbehaftet und wird oftmals sehr emotional geführt, dabei spielen Vorurteile und Stereotypen gegenüber der vermeintlich „primitiven“ Kultur eine Rolle. In einem interdisziplinären Forschungsprojekt der Österreichischen Akademie der Wissenschaften soll der Unterschied zwischen beiden Eingriffen ausgearbeitet und „Kritik an einem hegemonialen Diskurs geübt werden, der westliche Körperpraktiken als unproblematisch – weil freiwillig – und nicht-westliche Körperpraktiken als Ausdruck patriarchaler Unterdrückung schlechthin repräsentiert.“ (Sara Paloni)^[103]

In der europäischen medizinischen Fachliteratur des 19. Jahrhunderts wurde die Genitalbeschneidung in Afrika mit den gleichen „Indikationen“ wie die damals in Europa praktizierte Verkleinerung der äußeren Genitalien zu erklären versucht. Dabei wurde die Vergrößerung der Labien irrtümlicherweise als eine Folge übermäßigen Geschlechtstriebs und Masturbierens gesehen.^[104]

Durchführung bei Minderjährigen

Die Einwilligungsfähigkeit der Patientin muss in allen Fällen vor der Operation sichergestellt sein. Ein Großteil der Anfragen für eine Labioplastik kommt von jungen erwachsenen Frauen und älteren Teenagern, jedoch auch von jüngeren, teilweise unter 14-jährigen Mädchen.^[105] Rechtlich problematisch ist die Labioplastik besonders bei jugendlichen, nicht volljährigen Mädchen.^[106] Von diesen geht eine stark zunehmende Nachfrage nach der Operation aus.^{[6][107][108][109]} Die Einwilligungsfähigkeit ist gerade in jenen Fällen jedoch fraglich.^[106]

Die Bundesärztekammer sowie der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte sprechen sich generell für ein explizites Verbot rein ästhetisch motivierter Eingriffe an Minderjährigen aus.^[110] Des Weiteren ist bei einer medizinisch nicht notwendigen Labioplastik bei Minderjährigen eine Abgrenzung zur Beschneidung weiblicher Genitalien schwer festzulegen.^[106][111]

Unabhängig von der Rechtslage wird empfohlen, mit einer Labioplastik bis zum Erwachsenenalter zu warten, da die Schamlippen während der Pubertät starke Veränderungen in ihrer Ausprägung durchlaufen.^[88]

Literatur

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Weblinks

 Commons: Labioplastik – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Videodokumentationen:

• Labiaplasty. Videodokumentation der Australian Broadcasting Corporation (englisch, auf Vimeo)
• Schönheitsoperationen im Intimbereich. Videodokumentation des WDR

Berichte und Publikationen:

• Schönheits-OPs im Intimbereich: Lifting für die Schamlippen. In: Lifeline
• Konsensuspapier: "Leitlinien zur weiblichen Genitalchirurgie" - Kooperation aus: Wiener Programm für Frauengesundheit, Österreichische Gesellschaft für Sexualmedizin (ASSM), Österreichische Gesellschaft für plastische, ästhetische und rekonstruktive Chirurgie, Österreichischen Gesellschaft für Psychosomatik in der Gynäkologie und Geburtshilfe, Berufsverband Österreichischer Psychologinnen und Psychologen (BÖP)
• Rudy Leon De Wilde und andere: Stellungnahme der DGGG zur Intimchirurgie. In: DGGG.de. Hrsg. von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., 13. Juli 2009, abgerufen am 25. Dezember 2010. 

Einzelnachweise

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2. ↑ ^{a b c} Rudy Leon De Wilde und andere: Stellungnahme der DGGG zur Intimchirurgie. In: DGGG.de. Hrsg. von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., 13. Juli 2009, abgerufen am 25. Dezember 2010. 
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90. ↑ Vulva-Galerie - schau welche Unterschiede es gibt! - Bravo (abgerufen am 24. November 2010)
91. ↑ Scheide und Vulva - Bravo (abgerufen am 24. November 2010)
92. ↑ C. Nestle-Krämling, L. Beck: Ästhetische Chirurgie in der Gynäkologie. In: Der Gynäkologe. Band 40, 2007, doi:10.1007/s00129-006-1940-0
93. ↑ OLG Düsseldorf, Urteil vom 15. November 1984, Aktenzeichen 8 U 189/83, NJW 1985, S. 684, Zitat: „Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß eine körperliche Anomalie insoweit nicht existierte, war das Verlangen der Patientin nach Korrektur durch operativen Eingriff absolut ausgefallen und außergewöhnlich und für jeden aufmerksamen Arzt ein klares Anzeichen für eine psychische Fehleinstellung als eigentliche Ursache der geklagten Mißempfindungen. Das gilt auch dann, wenn die Klägerin in diesem Zusammenhang erklärt haben sollte, die Asymmetrie störe sie beim Geschlechtsverkehr. Da geringfügige Differenzen in der Ausgestaltung der Schamlippen Funktionsstörungen nicht auslösen, konnte es sich nur um eine ‚eingebildete‘ Störung handeln, eventuell ausgelöst durch eine sexuelle Fehlhaltung.“
94. ↑ The Entrapment and Imprisonment of Todd Bertrang - BMEzine
95. ↑ Body art debate at centre of court case - The Sudbury Sun
96. ↑ Inside the bloody world of illegal plastic surgery - This Magazine
97. ↑ Body Modification Practitioner Arrested in North Bay, Ontario - BMEzine
98. ↑ Waris Dirie: Schmerzenskinder. Marion von Schröder Verlag, ISBN 3-547-71067-7, S. 165f.
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109. ↑ Sigrid Hülsbergen-Krüger:Intimchirurgie – Aus Erfahrung. Ärzteblatt (abgerufen am 13.Januar 2011)
110. ↑ Streit um Schönheits-Op für Minderjährige. Ärzte-Zeitung, 24. April 2008 (zuletzt abgerufen am 21. September 2011)
111. ↑ Marie Fox, Michael Thomson: Older Minors and Circumcision: Questioning the Limits of Religious Actions. In: George Denniston (Hrsg.): Genital Autonomy. Springer, 2010, ISBN 9048194458.

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