Koronararterien-Bypass

Bypass-Operation

Der Koronararterien-Bypass ist eine Blutgefäßbrücke, die durch Umgehung (engl. "bypass") einer Verengung oder eines Verschlusses einer Koronararterie die Durchblutung des nachgeschalteten Gefäßabschnitts sicherstellen soll.

Geschichte

Die erste Koronararterien-Bypassoperation wurde am 2. Mai 1960 am Albert Einstein College of Medicine-Bronx Municipal Hospital Center, USA, von einem Team unter Leitung von Dr. Robert Goetz und Dr. Michael Rohman und mit Hilfe von Dr. Jordan Haller and Dr. Ronald Dee durchgeführt^[1][2]. Zur Herstellung des Bypasses werden heute Arterien oder Venen verwendet. Da früher ausschließlich Venen verwendet wurden, hatte sich ursprünglich im deutschsprachigen Bereich der Begriff Aorto-Coronarer-Venen-Bypass (ACVB) etabliert. Heutzutage ist wie im Englischen die Abkürzung "CABG" für coronary artery bypass graft üblich.

Durchführung

Meist wird die Operation unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine bei Herzstillstand (Kardioplegie) durchgeführt. Die Operation kann auch ohne Herzlungenmaschine am schlagenden Herzen durchgeführt werden (engl. "Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass", "OPCAB"). Dadurch wird unabhängig vom Operationsrisiko eines Patienten die Häufigkeit eines postoperativen Schlaganfalls verringert^[3]. Der Zugang erfolgt jeweils durch Eröffnung des Brustkorbs über eine mediane Sternotomie. Darüber hinaus existieren minimal-invasive Zugangswege (minimally invasice direct coronary artery bypass, MIDCAP) und die Möglichkeit des "total endoskopischen Koronararterien-Bypass" (totally endoscopic coronary artery bypass, TECAB)^[4].

Arterieller Bypass

Darstellung eines häufigen Vorgehens bei koronarer Dreigefäßerkrankung mit Bypass von der linken Brustwandarterie auf den Ramus interventrikularis anterior und jeweils einem Venenbypass auf die rechte Koronararterie und einen Ast des Ramus circumflexus.

In der Regel wird die linke Brustwandarterie (Arteria thoracica interna, engl. left internal mammary artery) wegen der räumlichen Nähe zur Versorgung des Ramus interventricularis anterior (RIVA, engl. left anterior descending artery) verwendet. Vorteil ist zum einem, dass der Gefäßabgang erhalten bleibt und so nur eine Seite des Bypasses anastomisiert werden muss, zum anderen die längere Lebensdauer dieses Bypasses. Ursache für die längere Lebensdauer sind neben dem natürlichen Abgang des Gefäßes (nur eine Anastomose) auch die Unterschiede in der Wandbeschaffenheit von Arterien und Venen. In selteneren Fällen, vor allem bei Zweitoperationen, wird eine der beiden die Hand versorgenden Arterien (Arteria radialis) verwendet. Ob das Langzeitergebnis hierbei besser ist als bei Verwendung eines Venenbypass, ist nicht belegt.

Venöser Bypass

Für einen Venenbypass bedient man sich meist einer der Venen des Beines (Vena saphena magna), welche von der Knöchelinnenseite bis zur Leiste verläuft. Diese werden, wie auch der Arteria-radialis-Bypass an der Aorta ascendens angenäht und dann mit dem erkrankten Gefäß verbunden. Seltener wird auch ein sogenannter Sequenzialbypass verwendet, bei dem eine Vene zunächst mit einem Gefäß anastomosiert wird und dann zusätzlich beispielsweise noch mit einem Seitenast.

Häufige Lokalisationen für einen Venenbypass sind die rechte Koronararterie (RCA) und der Ramus circumflexus (RCX).

Risiken und Komplikationen

Eine Komplikation ist das Dressler-Syndrom. Ein Versuch die Schädigung des Herzens durch die Ischämie bei der Operation zu vermindern ist die Präkonditionierung des Herzens. Dies ist aber nicht klinische Praxis.

Koronararterien-Bypass oder PTCA

Es wird in Fachkreisen kontrovers diskutiert, ob die Versorgung der koronaren Herzkrankheit mit einem Koronarbypass gegenüber der kathetergestützten perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) zu bevorzugen ist^[5]. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen kardiologischen Gesellschaft zur Revaskularisierung geben für Patienten mit niedrigem Operationsrisiko und einer oder zwei betroffenen Koronararterien ohne Beteiligung des linken Hauptstamms die Empfehlung, bevorzugt mittels PTCA zu behandeln. Für alle anderen Patienten gilt eine höhergradige Empfehlung zur operativen Versorgung mit einem Koronararterien-Bypass^[6].

Einzelnachweise

1. ↑ : Who assisted whom?. In: Texas Heart Institute (Hrsg.): Tex Heart Inst J. 30, Nr. 1, Houston, 2003. PMID 12638685. Volltext bei PMC: 152850.
2. ↑ : Cardiology's 10 greatest discoveries. In: Texas Heart Institute (Hrsg.): Tex Heart Inst J. 29, Nr. 4, Houston, 2002, S. 342–4. PMID 12484626. Volltext bei PMC: 140304.
3. ↑ Afilalo J. Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery: an updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur Heart J. 2011. PMID 21987177
4. ↑ Haverich A.,ZiemerG. Herzchirurgie: Die Eingriffe am Herzen und an den herznahen Gefäßen (2010) Springer Verlag, Berlin. 3. Auflage
5. ↑ Datenbankeinträge in Pubmed zur Suchanfrage "CABG" (engl. für "Koronararterienbypass") und "PCI" (engl. für "PTCA")
6. ↑ Wijns et al. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

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