Photorefraktive Keratektomie

Unter dem Begriff photorefraktive Keratektomie (PRK) versteht man ein Keratomie-Verfahren der refraktiven Chirurgie, also einer Augenoperation, die eine Brille oder Kontaktlinse zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten (Ametropie) ersetzen soll.

Grundlagen

Excimerlaser für photorefraktive Keratektomie

Siehe auch: Refraktive Chirurgie#Funktionsweise

Bei diesem, seit 1987 angewandten, Laserverfahren wird durch Gewebeabtragung der Hornhautoberfläche eine Änderung der Hornhautkrümmung erreicht. Leicht abgewandelte Techniken der PRK werden als LASEK (Laser-epitheliale Keratomileusis) und Epi-LASIK (epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) bezeichnet.

Das Ziel der photorefraktiven Keratektomie liegt in der Korrektur von optischen Fehlsichtigkeiten. Im optimalen Fall ist die verbleibende Refraktion kleiner als ±0,5 Dioptrien, und der Patient soll in der Regel ohne Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse) eine akzeptable Sehschärfe erlangen können. Der unkorrigierte Visus, d. h. die Sehschärfe ohne korrigierende Hilfsmittel, verbessert sich in Abhängigkeit von der Ausgangssituation oft sehr deutlich und kann idealerweise einen Wert von 1,0 oder auch mehr erreichen. Der bestkorrigierte Visus als Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur hingegen bleibt (je nach Behandlungsmethode) meist unverändert oder ändert sich nur geringfügig.

Methoden

Bei den Laserverfahren PRK (photorefraktive Keratektomie), LASEK (Laser-epitheliale Keratomileusis) und Epi-LASIK (epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) findet eine Gewebeabtragung der Hornhautoberfläche statt. Sie werden deshalb auch als Oberflächenablation (engl. surface ablation) bezeichnet. Die PRK ist das älteste Laserverfahren zur Behandlung von Fehlsichtigkeiten und wird seit 1987 angewandt.

Eine im Jahr 2010 veröffentlichte Studie ^[1] vergleicht die Ergebnisse von PRK und LASEK anhand von jeweils etwa 500 behandelten Augen. Danach gab es bei allen relevanten Behandlungsergebnissen keinen statistisch signifikanten Unterschied. Lediglich die Häufigkeit einer vorübergehenden Hornhauttrübung (Haze) in den ersten 3 Monaten nach der Operation war in der LASEK-Gruppe etwas geringer.

PRK

Obwohl der Begriff photorefraktive Keratektomie ursprünglich für refraktive Laserbehandlungen allgemein gedacht war (photorefraktive (von altgriechisch φῶς, phos, φωτός, photos, „Licht (der Himmelskörper)“, „Helligkeit“ und lateinisch re = zurück, frangere = brechen) Keratektomie (von griechisch κέρας (kéras, „Horn“) und griechisch εκτομή, „Herausschneiden“), wird er heute nur noch für eine spezielle Methode benutzt. Bei der PRK wird die Epithelschicht auf der Hornhaut mit einem einfachen Instrument (dem sogenannten Hockey-Messer) entfernt und nicht wieder verwendet. Der Laserabtrag findet, wie bei allen hier beschriebenen Verfahren, auf der Hornhautoberfläche statt.

LASEK

Das Epithel wird vor dem Laserabtrag mit einer Alkohollösung angelöst und dann mit einem einfachen chirurgischen Instrument zur Seite geschoben. Im Gegensatz zur PRK wird das Epithel nach der Laserbehandlung wiederverwendet und über das behandelte Hornhautareal zurück geschoben.

Epi-LASIK

Auch bei der Epi-LASIK wird das Epithel wiederverwendet. Allerdings erfolgt der Epithelabtrag mit einem speziellen Gerät, das als Epi-Keratom bezeichnet wird. Dieses Instrument ist dem Mikrokeratom sehr ähnlich, verwendet aber anstatt einer scharfen Metallklinge eine stumpfe „Kunststoff-Klinge“. Diese „Klinge“ hebt das Epithel im gewünschten Behandlungsbereich kreisförmig ab, ohne dabei die Hornhaut zu schädigen. Der so entstandene Epithel-Lappen wird dann einfach zur Seite geklappt, und die Behandlung kann auf der Hornhautoberfläche erfolgen. Nach der Behandlung wird dieser Lappen wieder zurück geklappt.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen ^[2][3]

Die genannten Verfahren sind indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit bis max. −8 Dioptrien
• Weitsichtigkeit bis max. +4 Dioptrien
• Astigmatismus bis max. 5 Dioptrien.

Diese Richtwerte können je nach Land, Klinik und verwendetem Lasersystem ein bis zwei Dioptrien höher oder niedriger ausfallen. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) stuft beispielsweise die PRK nur für Kurzsichtigkeit bis −6,00 Dioptrien als wissenschaftlich validierte Behandlungsmethode ein.^[4]

Kontraindikationen sind Umstände, die eine Behandlung verbieten oder eine solche nur unter sorgfältiger Abwägung besonderer Risiken zulassen. Wesentliche Voraussetzung für die Durchführung einer photorefraktiven Keratektomie ist eine ausreichend dicke Hornhaut. Eine zu dünne Hornhaut gilt definitiv als Kontraindikation. Als Grenzwert gilt eine verbleibende Restdicke nach der Behandlung von mindestens 250 µm. Berechnet wird diese Restdicke aus der Hornhautdicke abzüglich der maximalen Abtragstiefe. Eine Photorefraktive Keratektomie sollte ebenfalls nicht bei chronisch progressivem Hornhauterkrankungen durchgeführt werden. Insbesondere beim Keratokonus verbietet sich die Behandlung, da die Hornhaut weiter geschwächt wird und sich das Krankheitsbild dramatisch verschlechtern würde. Ist die Refraktion des Patienten nicht stabil, das heißt, weichen die gemessenen Refraktionswerte in relativ kurzen Zeitabständen signifikant voneinander ab, sollte keine Photorefraktive Keratektomie durchgeführt werden. Als Kontraindikationen gelten weiterhin die Augenerkrankungen Glaukom und symptomatische Katarakt. Allgemeinerkrankungen, die eine LASIK Behandlung ausschließen, sind Kollagenosen, Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen. Schließlich sollten für eine photorefraktive Keratektomie in Frage kommende Patienten nicht schwanger und zudem volljährig sein.

Voruntersuchungen^[5]

Die Erwartungen an das Behandlungsergebnis sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und sollten im Vorfeld ausgiebig mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Die Voruntersuchungen dienen dazu, die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen, um Kontraindikationen auszuschließen und die Erwartungen des Patienten mit der Ergebnisprognose abzugleichen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Refraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens zwei Wochen erfolgen. Die Messung einzig der objektiven Refraktionswerte, beispielsweise mittels eines Autorefraktometers, ist in jedem Fall unzureichend.

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT
• Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten
• Messung der Pupillengröße (Pupillometrie)
• Augeninnendruckmessung
• Untersuchung des Tränenfilms und Bestimmung der Tränenproduktionsmenge
• allgemeine augenärztliche Untersuchung der vorderen, mittleren und hinteren Augenabschnitte mittels Spaltlampenuntersuchung
• Anamnese

Behandlungsablauf

Bei allen drei Methoden wird zuerst das Epithel des lokal betäubten Auges in einem ausreichend großen (8–10 mm Durchmesser), zentralen Hornhautbereich entfernt und dann die Hornhautoberfläche mit dem Laser behandelt. Die Verfahren unterscheiden sich darin, wie das Epithel entfernt wird und was damit nach der Behandlung geschieht. Bei der PRK wird das Epithel mit Hilfe eines chirurgischen Instruments abgeschabt und nicht wieder verwendet. Das Abschaben kann durch Anlösen mit einer Alkohollösung vereinfacht werden.

Das Epithel wird bei der LASEK mit Alkohol angelöst und mit einem geeigneten Instrument zur Seite geschoben, bei der Epi-LASIK hingegen wird es mit einem stumpfen Hornhauthobel ähnlich einem Mikrokeratom abgehoben und bildet eine Art Epithel-Flap. Die Laserbehandlung findet dann auf der Hornhautoberfläche statt und das Epithel wird bei LASEK/Epi-LASIK wieder auf der Behandlungszone platziert. Bei allen drei Verfahren wird nach der Behandlung eine therapeutische Kontaktlinse aufgesetzt, die die empfindliche Hornhautoberfläche mit dem defekten Epithel bis zur kompletten Heilung schützt. Die Epithelheilung dauert bei der PRK am längsten, da das Epithel auf dem gesamtem Behandlungsbereich nachwachsen muss (dies geschieht von außen nach innen). Je nach Patient und Größe des Behandlungsbereichs dauert dies bis zu einer Woche.

Der Heilungsprozess ist insbesondere bei der Epi-LASIK deutlich schneller, da der Epithel-Flap bereits den größten Teil der Behandlungszone abdeckt. Auch bei der LASEK verläuft die Heilung in der Regel schneller und schmerzfreier, allerdings stirbt ein Teil der Epithelzellen bei der Ablösung ab und muss durch neue ersetzt werden.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Oberflächenbehandlungen sind:

• Geringere Destabilisierung der Hornhaut im Vergleich zur LASIK
• Keine Flap-bedingten Komplikationen
• Verglichen mit Implantaten geringes Infektionsrisiko.
• Es liegen jahrelange Erfahrungen durch weltweit Millionen von Operationen vor.

Nachteile:

• Schmerzen während der ersten Tage nach der Operation (Individuell sehr unterschiedlich)
• Langsame Visuserholung
• Vorübergehende Trübung der Hornhaut (Haze) möglich
• Die Struktur der Hornhaut wird destabilisiert
• Maximal mögliche Korrektur abhängig von Hornhautdicke und Pupillengröße

In mehreren Studien zu LASEK ^[6][7][8] wurde eine erfolgreiche Korrektur mit ±0,5 Dioptrien in 75–87 % der Fälle nach einem Jahr erzielt. Zwischen 84 und 100 % der Augen hatten einen unkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Einzelne Publikationen sprechen von einer besseren Kontrastsensitivität und Nachtsicht im Vergleich zur LASIK.

In einer Langzeitstudie von PRK über zwölf Jahre hatten 94 % der Augen einen bestkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Nach anfänglicher Überkorrektur in den ersten vier Wochen kam es zu einer Regression innerhalb von 3–6 Monaten. Je nach Dioptrien-Gruppe wurde die angestrebte Korrektur in bis zu etwa 79 % der Fälle erreicht. Danach war die Refraktion über zwölf Jahre stabil, das heißt es gab keine statistisch signifikante Änderung. 12 % der Patienten klagten über Nachtsichtprobleme, 3 % über trockene Augen. 50 % der Patienten waren „extremely happy“ mit dem Ergebnis, besonders die, die nahe an der Normalsichtigkeit waren. Die anderen hatten Nachtsichtprobleme, starke Regression oder einen dezentrierten Abtrag.^[9][10]

Sehr ausführliche Studienergebnisse präsentiert die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) auf Ihrer Webseite^[11]. Diese Studien werden im Rahmen der Zulassungsverfahren für refraktive Lasergeräte durchgeführt und gelten als sehr zuverlässig. Sie werden streng überwacht und an mehreren Kliniken parallel durchgeführt.

Risiken

Wie bei jedem operativen Eingriff gibt es auch bei der refraktiven Chirurgie eine Reihe von Risiken. Die Art und Häufigkeit von Komplikationen hängen generell von der Behandlungsmethode ab. Allerdings spielen auch die Erfahrung des Operateurs, die Höhe der Korrektur, die verwendete Technik und individuelle Einflussfaktoren eine wesentliche Rolle. Es ist auch zu bedenken, dass refraktive chirurgische Eingriffe in der Regel eine operative Intervention an einem prinzipiell gesunden Organ darstellen.

Allgemeine Risiken bei jeder Art von refraktiver Chirurgie sind Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe) ^[12]. Auftreten können außerdem kurz- bis langfristige Über- oder Unterkorrekturen, sowie eine Verringerung der Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur (sog. bestkorrigierter Visus). Infektionen am Auge sind bei jeder Behandlungsart, insbesondere aber bei Implantaten, möglich.

Das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer Laserbehandlung hängt auch von individuellen Risikofaktoren (etwa der Dioptrienzahl, flache Hornhaut, Pupillengröße ^[13]) ab.^[14] Außerdem hat die Erfahrung des Operateurs einen gravierenden Einfluss auf die Komplikationsrate. Eine Studie aus dem Jahr 1998 vergleicht die intraoperative Komplikationsrate der ersten 200 Behandlungen eines Operateurs mit der der folgenden 4.800 Behandlungen. Bei den ersten 200 Behandlungen liegt die Rate bei 4,5 %, bei den weiteren Behandlungen nur bei 0,87 %. ^[15]

Ein sehr ernstes Risiko besteht in der strukturellen Schwächung der Hornhaut nach dem Gewebsabtrag. Diese Schwächung und der ständig auf die Hornhaut einwirkende Augeninnendruck können zu einer Vorwölbung der Hornhaut führen (Keratektasie). Das Risiko dafür steigt mit abnehmender Restdicke der Hornhaut nach der Behandlung. Als Mindestwert für die Restdicke gelten 250 µm. Die Restdicke berechnet sich aus der zentralen Hornhautdicke abzüglich der Flapdicke und des zentralen Gewebeabtrags. Weiterhin scheinen bei Keratektasien genetische Faktoren eine Rolle zu spielen.

Die Risiken ^[2] der Oberflächen-Laserbehandlungen (PRK/LASEK/Epi-LASIK) liegen insbesondere im vorübergehenden Auftreten von Schmerzen und einer ebenfalls vorübergehenden Trübung der Hornhaut. Die Stärke und Dauer der Schmerzen hängen von der Behandlungsmethodik ab und sind auch individuell sehr unterschiedlich. Nach spätestens einer Woche ist man in der Regel schmerzfrei, da dann die schützende Epithelschicht vollständig verheilt ist. Die vorübergehende Hornhauttrübung wird als Haze bezeichnet und bedarf medikamentöser Behandlung. Je nach Schweregrad verschwindet die Trübung nach maximal 3 Monaten.

Weiterhin besteht das Risiko einer Auswölbung der behandelten Hornhaut (Ektasie). Dabei handelt es sich um eine sehr ernste Komplikation, die unter Umständen eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann. Das Risiko einer Ektasie besteht vor allem bei sehr hohen Korrekturen und der damit verbundenen Schwächung der Hornhaut. Patienten mit Wundheilungsstörungen sind besonderen Risiken ausgesetzt, da das behandelte Hornhautareal nicht oder nicht regulär verheilt. Darüber hinaus können nach Oberflächen-Laserbehandlungen vorübergehend trockene Augen auftreten.

Qualitätsnachweis

Der objektive Nachweis von Qualität ist für Patienten sehr wichtig. Es gibt verschiedene Zertifikate, die im Gesundheitswesen angewendet werden.

QM-Zertifikat nach ISO 9001:2008

Das ISO-9001:2000-Zertifikat ist ein reines prozessorientiertes Qualitätsmanagementsiegel, welches branchenübergreifend vergeben wird. Es reflektiert Prozessqualität und sagt nichts über die Qualität der medizinischen Behandlung oder den technischen Stand der eingesetzten Instrumente aus.

LASIK-TÜV

Speziell für Augenlaserzentren gibt es seit 2006 den sogenannten LASIK-TÜV], der auf dem ISO-9001:2000-Zertifikat aufbaut. Er wird vom TÜV SÜD angeboten und wurde in Zusammenarbeit mit der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), dem Verband der Spezialkliniken für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR e.V.) und dem Berufsverband der Ophthalmochirurgen (BDOC) entwickelt. Im Gegensatz zum ISO-9001:2000-Zertifikat prüft der LASIK-TÜV nicht nur die Prozessqualität, sondern auch die Dienstleistungs- und Ergebnisqualität. Konkret werden folgende Aspekte geprüft:

1. Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeiter und Ärzte,
2. technische Ausstattung der Einrichtung,
3. Hygiene-Standards der Einrichtung,
4. Behandlungsergebnisse,
5. Patientenzufriedenheit.^[16][17]

Literatur

• Theo Seiler (Hrsg.): Refraktive Chirurgie der Hornhaut. Enke im Thieme Verlag, Stuttgart u. a. 2000, ISBN 3-13-118071-4.
• Berthold Graf: Ein Leben ohne Brille und Kontaktlinsen – Augenlaser und andere Alternativen. Baltic Sea Press, Rostock 2009, ISBN 978-3-942129-14-5.
• Thomas Kohnen (Hrsg.): Refraktive Chirurgie. Springer, Berlin 2011, ISBN 978-3-642-05405-1.

Weblinks

• Übersicht über verschiedene refraktive Verfahren (Uni Salzburg)
• Informationen der Kommission Refraktive Chirurgie
• Informationen über Chirurgische- und Laser-Operationsverfahren (Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz)
• Patienteninformation der DGII mit Basiswissen zur refraktiven Chirurgie als PDF

Einzelnachweise

1. ↑ Li-Quan Zhao, Rui-Li Wei, Jin-Wei Cheng, You Li, Ji-Ping Cai, Xiao-Ye Ma: Meta-analysis: Clinical Outcomes of Laser-Assisted Subepithelial Keratectomy and Photorefractive Keratectomy in Myopia. In: Ophthalmology. 117, Nr. 10, September 2010, S. 1912–1922, doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.004, PMID 20709406.
2. ↑ ^{a b} Thomas Kohnen, Anja Strenger, Oliver K. Klaproth: Basiswissen refraktive Chirurgie. Korrektur von Refraktionsfehlern mit modernen chirurgischen Verfahren. In:Deutsches Äreteblatt. Jg. 1051, Nr. 9129, 2008, S. 163–177 (PDF).
3. ↑ Kurzübersicht über die Methoden der refraktiven Chirurgie. Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), 2010, abgerufen am 3. November 2010. 
4. ↑ Patienteninformation zur Laser in situ Keratomileusis (LASIK). Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), 2010, abgerufen am 3. November 2010. 
5. ↑ Notwendige Untersuchungen bevor die Fehlsichtigkeit korrigiert werden kann. Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden.
6. ↑ Sunil Shah, Vinod Kumar: Has LASEK superseded LASIK? In: Optometry Today 6, 2003, S. 22–25 (PDF).
7. ↑ Rachel Feit et al.: LASEK results. In: Ophtamol Clin N Am 16, 2003, S. 127-135 [1]
8. ↑ T. van Dorselaer et al.: LASEK FOR MYOPIA: FIRST RESULTS. In: Bull Soc belge Ophtalmol 290, 2003. S. 59–68 (PDF).
9. ↑ Madhavan Rajan et al.: A Long-term Study of Photorefractive Keratectomy. In: Ophthalmology 111, Nr. 10, 2004, S. 1813–1824 (PDF).
10. ↑ „Photorefraktive Keratektomie“ augenlaserinfo.at
11. ↑ FDA-Approved Lasers for LASIK. Food and Drug Administration, 27. November 2009.
12. ↑ Simulator für Dämmerungs- und Nachtsehen nach LASIK in Abhängigkeit von Dioptrienzahl und Pupillendurchmesser.
13. ↑ Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111, 2004. S. 3–10 (PDF).
14. ↑ Individuelle Risikofaktoren für Halos, Kontrastverlust, Blendung, Starburst nach LASIK. operationauge.de, 11. März 2010.
15. ↑ J. S. Vidaurri-Leal: Complications in 5000 LASIK procedures. In: Group RSSI, ed. Refractive Surgery. 1998, S. 61–64.
16. ↑ TÜV Süd: Liste zertifizierter Kliniken. Abgerufen am 3. März 2010. 
17. ↑ Das Gütesiegel LASIK TÜV. Abgerufen am 3. März 2010. 

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